第 28 部分
一個自由主義者的良知 作者：保羅·克魯格 投票推薦 加入書簽 留言反饋
。當年，在公眾將注意力轉移到其他問題上之前，克林頓曾有一小段時機來實現改革。這一次，很難想象會有什麽東西能減弱公眾期盼變革的情緒，並讓反對改革者據此聲稱危機並不存在。
但縱使在1993年，假如克林頓沒有犯幾個關鍵性的錯誤，他也許就實現了醫療改革。
切勿重犯的錯誤
對於克林頓醫療方案涉及的人身攻擊問題及其弊病，別人寫得已經很多，我無意對此多談。相反，我想集中在克林頓明顯做錯的兩件事上。
第一，他啟動得太慢了。馬修·霍爾特（matthewholt）是位醫療分析人士，他發表在有關醫療政策的博客的文章已成為這一領域的必讀之作。霍爾特對比了克林頓功敗垂成的改革與約翰遜推行聯邦醫療保險的成功，發現二者反差強烈。約翰遜1965年7月30日就簽署法律，使聯邦醫療保險生效，距他1964年的勝選不到九個月；克林頓則一直到1993年9月23日才做了第一次有關醫療的全國性演講。
他的長久拖延後果慘痛，原因有幾點。到了1993年秋，1992年選舉的政治餘威已徹底消散，克林頓政府也被一些瑣事纏身，如同性戀在軍隊裏的角色、保守主義運動宣傳機構捏造的各種醜聞等。與此同時，由於經濟的恢複，人們對醫療改革的需要也降低了。
克林頓為何沒有早點兒行動？這與決策先後有一定關係：他最開始一心關注預算事務。克林頓醫療方案的製定也是個麻煩的過程，有一個巨大而秘密的特殊工作組參與其中，其領導者竟然得罪了許多天然盟友。而最重要的是，克林頓還沒準備好。聯邦醫療保險是經過數年討論才建立的，克林頓則幾乎毫無規劃便貿然行動。他在選戰中絲毫未提醫療改革的細節，在這個問題上也沒有過一場準備性的全國辯論。
第二，克林頓最終出台的方案又暴露了一個問題：別人很容易將它描繪為一個會剝奪美國人醫療選擇權的方案。
克林頓方案接受了“管理式醫療”隱含的理論，即在昂貴而醫療效果存疑的醫療措施上限製開支，將大大節省成本。該方案追求全民覆蓋，但實際上會將所有人引入遵循“有控製競爭”準則的衛生維護組織。反對方案的人很快抓住“管理式醫療”這一點大做文章，最早也最具破壞力的一則“哈裏與路易絲”式廣告警告說，“政府會逼迫我們從幾項政府官員設計的醫療方案中選擇”。
為了不讓這段不幸的曆史重
演，今天的醫療改革者必須避免這些錯誤。他們必須全速展開行動：如果一位進步主義的總統入主白宮，如果進步主義議員占據國會多數並開始主政，在那時，他們至少必須已通過廣泛討論，將一項全民醫療方案的基本要素確定了下來。所以說，醫療改革已成為當前總統競選的一項中心議題，是件很好的事情。他們提出的方案還應讓美國人放心，人們仍將有一定的選擇權，並且目前享有良好保險的人將不會被迫接受較差的結果。
醫療改革之路
當羅斯福創立社會保障與失業保險製度時，他是踏入了未知的地域。美國從未有過這樣的製度，而德英兩國的福利國家製度都規模有限，美國人也知之甚少。所有人都不能確定，“新政”保護美國人免遭風險的方案在實施中效果將會如何。相反，全民醫療已在西方世界存在了幾十年，我們已經很清楚，怎麽做會有效果。
埃茲拉·克萊茵對其他發達國家的醫療體係進行了一番很好的調查，而他的開場白值得全文引用：
醫學也許很難，但醫療保險很簡單。世界上其他工業化國家已找到了辦法，而且這個過程沒有讓4500萬的國民失去保險，沒有讓1600萬左右的國民保險不足，沒有讓醫藥費躥升到天價，使國民經濟遭到嚴重威脅。更妙的是，這些成功都不是秘密，其機製也並非不為人知。問問醫療研究者應當怎麽做，他們會有點兒不耐煩地歎口氣，提出一些類似於法國或德國做法的建議。但若問他們覺得可以怎麽做，他們就隻會支支吾吾地擠出些時髦的空話、遁詞，什麽“地區性購買聯盟”、什麽“醫療儲蓄賬戶”，以竭力避免觸怒保險業、製藥業、保守派、製造商等各路人馬。這個話題以複雜聞名，但隻不過是那些保護現狀的勢力使其變得複雜，而不是問題本身複雜。看看法國的體係，世界衛生組織將其評為世界第一。法國維持一個覆蓋所有人的基本保險體係，其資金來自稅收。這和聯邦醫療保險有相似之處。民眾還得到鼓勵去購買覆蓋更多醫療開銷的附加保險—這與許多美國老人在聯邦醫療保險之外購買的輔助保險有類似之處。法國窮人得到補助，以幫助他們購買額外的保險—美國的公共醫療補助幫助數以百萬計的老人脫離困境，也與此相似。
值得順便提一下的是，常被作為美國全民醫療模板的加拿大醫療體係，有一個既不見於法國體係也不見於聯邦醫療保險的特征：在政府保險覆蓋的領域，加拿大人不能私自購買醫療。這一限製的理由是，這可以防止富裕的加拿大人出高
價買走稀缺的醫療資源，從而壓低醫藥費。不過，這顯然不是全民醫療必不可少的要素。不用多說，聯邦醫療保險覆蓋的美國老人與法國人一樣，可以在政府提供的醫療之外，隨心所欲地購買更多醫療。
法國體係與聯邦醫療保險並非完全相同：法國體係的一些特征並不見於美國，至少目前還沒有。許多法國醫院為政府擁有，不過仍必須與私人醫院爭奪客戶。法國還十分重視預防性醫療。法國政府為糖尿病、高血壓等慢性病提供全額保險—絕無保險人與被保險人共付的情形，這樣患者就不會放棄可預防未來並發症的治療措施。
不過關鍵的一點是，覆蓋全民、人稱世界最佳的法國醫療體係其實很像一種經過擴大、改良的聯邦醫療保險，即將這一人們熟悉而歡迎的製度延展到全民之中。以法國體係為模板的美國體係會比法國體係花費大，原因有很多，例如美國醫生薪水較高，較胖的美國人較易患一些治療費高的疾病。但總體而言，聯邦醫療保險若能麵向全民，無保險人群的問題會消失，而且其花費幾乎必定少於將4500萬美國人排除在外的現行體係。
假如世界是由一群精通政務的專家運行的，那事情就到此為止了。美國人喜愛聯邦醫療保險，讓我們把它給予全民吧。為這樣的擴張籌資就需要增稅，但就算現在有保險的美國人，其收益也會超過多交的稅額，因為他們不用再交那麽高的保險費了。問題解決了！但也許幸運、也許不幸的是，世界不是由政策專家運行的。建議設立一套單一支付者體係，亦即麵向全民的聯邦醫療保險，會遇到幾個重大的政治障礙。
最常聽人提到的障礙是保險業與製藥業對單一支付者體係的執拗反對。但改革者應當明白，但凡鄭重的醫療改革都會遭到這些利益集團的全力反對，沒辦法收買他們。
不過，也許可以巧妙地擺脫另兩個變革的障礙，即增稅的需要與公眾對喪失選擇權的擔憂。先談稅收問題：將聯邦醫療保險或類似的體製擴展給全體美國人將需要增加大量的稅收，也許約為國內生產總值的4%。顯然，這些增收的稅將不會真正代表國家的財政負擔，因為它將取代人們已在支付的保險費。雖說這是事實，但要勸說人們，一次大幅的增稅並不代表他們的總經濟負擔真正加重了，這仍會是個艱巨的任務，而且此類提議總會遭遇那種虛偽的抵製聲浪，從而使之難上加難。要通過所需規模的增稅也將是困難的，即便改革派占據強有力的多數，也不會輕鬆。
保持患者選擇權的問題也
與此類似。美國人已享有的保險許多都會為聯邦醫療保險式的保險取代，而他們也可自由購買額外保險。但一項會自動將民眾納入政府保險體係的方案很容易被別人說成會剝奪民眾的選擇權，反對改革的人會竭力這麽誤導公眾。
切需謹記的是，這兩個問題是針對單一支付者體係的政治異議，而非經濟異議。純粹從經濟的角度看，單一支付者體係明顯是當行之路。單一支付者體係管理成本低，議價能力強，故而與其他方案相比，它會以較低成本提供較多的醫療。不過，有時求全責備反而於事不利。與其不等到理想結局不罷休，遠不如姑且推進一項政治上可行、又能實現單一支付者體係一些優點的改革方案。
現在談談好消息：數年來政策分析人士與政治家已研究出了一套醫療改革構想，它似乎是條可行的折中路線，既考慮經濟效益，也顧及政治現實。這套構想包括四個基本要素：
統一費率低收入家庭補助強製保險公私競爭我將先探討前三點，然後對三點結合起來會有何成效進行一番闡釋，再繼續解釋第四點的作用。
在統一費率之下，保險公司不得向客戶開出高低不同的保險費，並不得以對其患病風險的認定為由拒絕提供保險。“純粹”的統一費率要求保險公司在保險費上對所有人一視同仁，絕無例外，這已是紐約州和佛蒙特州的法律。而按照馬薩諸塞州、新澤西州等地的法律，即“適度”的統一費率，保險費可以根據年齡、地域等標準調整，但不能因病史而變化。統一費率的目的是，避免保險公司拒絕向有保前疾病和其他風險因素的人提供醫療；據說這還能降低管理成本，因為保險公司不會再花大筆金錢來辨識有風險的申請者，並將其拒之門外。
補助是我們已經在做的事，即公共醫療補助。改革方案唿籲，這些補助的覆蓋麵應擴展到許多不符合領取公共醫療補助的標準但也無錢買保險的人，主要是低收入的成年勞動者。
強製保險的意思是，你一定要有醫療保險，就像汽車所有者一定要有車險一樣。這一製度意在應對如下問題：有的人買得起保險卻不願買，而是選擇聽天由命，最後住進了急診室，一旦有個三長兩短，最終往往是納稅人埋單。一些方案還建議實施雇主強製，即要求雇主為其雇員購買醫療保險。
把這三個因素結合起來，就會形成一個通過私人保險公司運行的全民醫療體係。原本可能因病史而無法買到保險的人，統一費率可保障其購買權；原本可能無錢買保險的
人，可得到資金幫助，脫離困境；原本可能選擇聽天由命的人，會被禁止這麽做。
2006年馬薩諸塞州按這些標準實施了一套體係。阿諾德·施瓦辛格為加利福尼亞州擬訂的計劃也差不多。在本書寫作時，民主黨兩大候選提名人約翰·愛德華茲與巴拉克·奧巴馬都宣布了類似的方案，不過這兩項方案都具備第四項特征，我將很快談到它。
這樣一個通過私人保險公司實現全民醫療的體係與單一支付者體係相比，有什麽根本性的好處嗎？從經濟角度而言，一點兒都沒有。事實上至多可視之為一種嚐試，是對以管製和補助為基礎的單一支付者體係的模仿，而這一模仿將是不完全的。我曾將此類計劃比為“魯比·戈德堡裝置”—用煩瑣的方法實現簡單的目標。執行統一費率與強製保險尤其需要相當龐雜的官僚工作。諷刺的是，與簡單的政府項目相比，通過私人保險公司提供醫療，需要更具幹預性的政府。
不過，一套兼具統一費率、補助與強製保險的體係是有政治好處的。首先，與單一支付者體係相比，它需要的額外稅收要少得多，因為大部分保險開支仍是以雇主或個人交保險費的形式支付的。隻要有足夠的稅收來補助低收入家庭就行了，不需要別的。合理的估測顯示，建立一套混合型全民醫療體係所需的稅收，要比因小布什減稅措施而喪失的稅收少得多，而這些措施將於2010年年底失效。所以，無須通過增稅計劃，便能實施這種全民醫療方案。若民主黨人當上總統、控製國會，他們需要做的隻是坐等小布什的一些減稅措施失效，並將節省下來的稅收投入醫療。
與此同時，這套體係將允許人們保留他們覺得滿意的私人保險。保險業會抨擊統一費率，以此來阻撓改革，事實上1993年的一則“哈裏與路易絲”廣告就是以統一費率為攻擊目標的，但保險業將無法指責說政府是在將管製醫療強加於民眾。
以私人保險為基礎的全民醫療雖說看起來比單一支付者體係更為可行，卻會舍棄單一支付者體係的一些優點。具體而言，管理成本會變高，仍會有各式各樣的保險公司，人們仍會為付款責任爭執不下。有什麽辦法解決這些問題嗎？
這時就要談到第四個因素了。愛德華茲和奧巴馬的方案都允許人們繼續持有私人保險，但也允許人們從一項聯邦醫療保險式的政府保險項目中購買保險，其保險費反映政府的實際成本。允許私人購買聯邦醫療保險，將讓公共保險項目與私人項目展開競爭。看上去政府項目將會在競爭
中取勝，因為這些項目不會將大筆資金用於營銷，所以運營成本較低。當聯邦醫療保險部門開始要求“聯邦醫療保險優勢項目”，即納稅人出資維持的針對老年人的私人項目，在公平的保險基礎上與傳統聯邦醫療保險競爭時，私人項目就逐漸萎縮了（這些項目在2003年又開始擴張，同年，《聯邦醫療保險現代化法》開始對其大舉補貼，每個受補貼項目年均得到1000美元左右，不過那是另一碼事）。若政府項目總是在競爭中勝過私人保險公司，隨著私人保險公司失去市場份額，醫療體係就會逐漸演變為單一支付者體係。但這將是公眾選擇的結果，而不是因為政府頒布法令，強迫人們加入政府項目。
如依循這些準繩製定一套方案，實施改革，美國的醫療體係將會變得
但縱使在1993年，假如克林頓沒有犯幾個關鍵性的錯誤，他也許就實現了醫療改革。
切勿重犯的錯誤
對於克林頓醫療方案涉及的人身攻擊問題及其弊病，別人寫得已經很多，我無意對此多談。相反，我想集中在克林頓明顯做錯的兩件事上。
第一，他啟動得太慢了。馬修·霍爾特（matthewholt）是位醫療分析人士，他發表在有關醫療政策的博客的文章已成為這一領域的必讀之作。霍爾特對比了克林頓功敗垂成的改革與約翰遜推行聯邦醫療保險的成功，發現二者反差強烈。約翰遜1965年7月30日就簽署法律，使聯邦醫療保險生效，距他1964年的勝選不到九個月；克林頓則一直到1993年9月23日才做了第一次有關醫療的全國性演講。
他的長久拖延後果慘痛，原因有幾點。到了1993年秋，1992年選舉的政治餘威已徹底消散，克林頓政府也被一些瑣事纏身，如同性戀在軍隊裏的角色、保守主義運動宣傳機構捏造的各種醜聞等。與此同時，由於經濟的恢複，人們對醫療改革的需要也降低了。
克林頓為何沒有早點兒行動？這與決策先後有一定關係：他最開始一心關注預算事務。克林頓醫療方案的製定也是個麻煩的過程，有一個巨大而秘密的特殊工作組參與其中，其領導者竟然得罪了許多天然盟友。而最重要的是，克林頓還沒準備好。聯邦醫療保險是經過數年討論才建立的，克林頓則幾乎毫無規劃便貿然行動。他在選戰中絲毫未提醫療改革的細節，在這個問題上也沒有過一場準備性的全國辯論。
第二，克林頓最終出台的方案又暴露了一個問題：別人很容易將它描繪為一個會剝奪美國人醫療選擇權的方案。
克林頓方案接受了“管理式醫療”隱含的理論，即在昂貴而醫療效果存疑的醫療措施上限製開支，將大大節省成本。該方案追求全民覆蓋，但實際上會將所有人引入遵循“有控製競爭”準則的衛生維護組織。反對方案的人很快抓住“管理式醫療”這一點大做文章，最早也最具破壞力的一則“哈裏與路易絲”式廣告警告說，“政府會逼迫我們從幾項政府官員設計的醫療方案中選擇”。
為了不讓這段不幸的曆史重
演，今天的醫療改革者必須避免這些錯誤。他們必須全速展開行動：如果一位進步主義的總統入主白宮，如果進步主義議員占據國會多數並開始主政，在那時，他們至少必須已通過廣泛討論，將一項全民醫療方案的基本要素確定了下來。所以說，醫療改革已成為當前總統競選的一項中心議題，是件很好的事情。他們提出的方案還應讓美國人放心，人們仍將有一定的選擇權，並且目前享有良好保險的人將不會被迫接受較差的結果。
醫療改革之路
當羅斯福創立社會保障與失業保險製度時，他是踏入了未知的地域。美國從未有過這樣的製度，而德英兩國的福利國家製度都規模有限，美國人也知之甚少。所有人都不能確定，“新政”保護美國人免遭風險的方案在實施中效果將會如何。相反，全民醫療已在西方世界存在了幾十年，我們已經很清楚，怎麽做會有效果。
埃茲拉·克萊茵對其他發達國家的醫療體係進行了一番很好的調查，而他的開場白值得全文引用：
醫學也許很難，但醫療保險很簡單。世界上其他工業化國家已找到了辦法，而且這個過程沒有讓4500萬的國民失去保險，沒有讓1600萬左右的國民保險不足，沒有讓醫藥費躥升到天價，使國民經濟遭到嚴重威脅。更妙的是，這些成功都不是秘密，其機製也並非不為人知。問問醫療研究者應當怎麽做，他們會有點兒不耐煩地歎口氣，提出一些類似於法國或德國做法的建議。但若問他們覺得可以怎麽做，他們就隻會支支吾吾地擠出些時髦的空話、遁詞，什麽“地區性購買聯盟”、什麽“醫療儲蓄賬戶”，以竭力避免觸怒保險業、製藥業、保守派、製造商等各路人馬。這個話題以複雜聞名，但隻不過是那些保護現狀的勢力使其變得複雜，而不是問題本身複雜。看看法國的體係，世界衛生組織將其評為世界第一。法國維持一個覆蓋所有人的基本保險體係，其資金來自稅收。這和聯邦醫療保險有相似之處。民眾還得到鼓勵去購買覆蓋更多醫療開銷的附加保險—這與許多美國老人在聯邦醫療保險之外購買的輔助保險有類似之處。法國窮人得到補助，以幫助他們購買額外的保險—美國的公共醫療補助幫助數以百萬計的老人脫離困境，也與此相似。
值得順便提一下的是，常被作為美國全民醫療模板的加拿大醫療體係，有一個既不見於法國體係也不見於聯邦醫療保險的特征：在政府保險覆蓋的領域，加拿大人不能私自購買醫療。這一限製的理由是，這可以防止富裕的加拿大人出高
價買走稀缺的醫療資源，從而壓低醫藥費。不過，這顯然不是全民醫療必不可少的要素。不用多說，聯邦醫療保險覆蓋的美國老人與法國人一樣，可以在政府提供的醫療之外，隨心所欲地購買更多醫療。
法國體係與聯邦醫療保險並非完全相同：法國體係的一些特征並不見於美國，至少目前還沒有。許多法國醫院為政府擁有，不過仍必須與私人醫院爭奪客戶。法國還十分重視預防性醫療。法國政府為糖尿病、高血壓等慢性病提供全額保險—絕無保險人與被保險人共付的情形，這樣患者就不會放棄可預防未來並發症的治療措施。
不過關鍵的一點是，覆蓋全民、人稱世界最佳的法國醫療體係其實很像一種經過擴大、改良的聯邦醫療保險，即將這一人們熟悉而歡迎的製度延展到全民之中。以法國體係為模板的美國體係會比法國體係花費大，原因有很多，例如美國醫生薪水較高，較胖的美國人較易患一些治療費高的疾病。但總體而言，聯邦醫療保險若能麵向全民，無保險人群的問題會消失，而且其花費幾乎必定少於將4500萬美國人排除在外的現行體係。
假如世界是由一群精通政務的專家運行的，那事情就到此為止了。美國人喜愛聯邦醫療保險，讓我們把它給予全民吧。為這樣的擴張籌資就需要增稅，但就算現在有保險的美國人，其收益也會超過多交的稅額，因為他們不用再交那麽高的保險費了。問題解決了！但也許幸運、也許不幸的是，世界不是由政策專家運行的。建議設立一套單一支付者體係，亦即麵向全民的聯邦醫療保險，會遇到幾個重大的政治障礙。
最常聽人提到的障礙是保險業與製藥業對單一支付者體係的執拗反對。但改革者應當明白，但凡鄭重的醫療改革都會遭到這些利益集團的全力反對，沒辦法收買他們。
不過，也許可以巧妙地擺脫另兩個變革的障礙，即增稅的需要與公眾對喪失選擇權的擔憂。先談稅收問題：將聯邦醫療保險或類似的體製擴展給全體美國人將需要增加大量的稅收，也許約為國內生產總值的4%。顯然，這些增收的稅將不會真正代表國家的財政負擔，因為它將取代人們已在支付的保險費。雖說這是事實，但要勸說人們，一次大幅的增稅並不代表他們的總經濟負擔真正加重了，這仍會是個艱巨的任務，而且此類提議總會遭遇那種虛偽的抵製聲浪，從而使之難上加難。要通過所需規模的增稅也將是困難的，即便改革派占據強有力的多數，也不會輕鬆。
保持患者選擇權的問題也
與此類似。美國人已享有的保險許多都會為聯邦醫療保險式的保險取代，而他們也可自由購買額外保險。但一項會自動將民眾納入政府保險體係的方案很容易被別人說成會剝奪民眾的選擇權，反對改革的人會竭力這麽誤導公眾。
切需謹記的是，這兩個問題是針對單一支付者體係的政治異議，而非經濟異議。純粹從經濟的角度看，單一支付者體係明顯是當行之路。單一支付者體係管理成本低，議價能力強，故而與其他方案相比，它會以較低成本提供較多的醫療。不過，有時求全責備反而於事不利。與其不等到理想結局不罷休，遠不如姑且推進一項政治上可行、又能實現單一支付者體係一些優點的改革方案。
現在談談好消息：數年來政策分析人士與政治家已研究出了一套醫療改革構想，它似乎是條可行的折中路線，既考慮經濟效益，也顧及政治現實。這套構想包括四個基本要素：
統一費率低收入家庭補助強製保險公私競爭我將先探討前三點，然後對三點結合起來會有何成效進行一番闡釋，再繼續解釋第四點的作用。
在統一費率之下，保險公司不得向客戶開出高低不同的保險費，並不得以對其患病風險的認定為由拒絕提供保險。“純粹”的統一費率要求保險公司在保險費上對所有人一視同仁，絕無例外，這已是紐約州和佛蒙特州的法律。而按照馬薩諸塞州、新澤西州等地的法律，即“適度”的統一費率，保險費可以根據年齡、地域等標準調整，但不能因病史而變化。統一費率的目的是，避免保險公司拒絕向有保前疾病和其他風險因素的人提供醫療；據說這還能降低管理成本，因為保險公司不會再花大筆金錢來辨識有風險的申請者，並將其拒之門外。
補助是我們已經在做的事，即公共醫療補助。改革方案唿籲，這些補助的覆蓋麵應擴展到許多不符合領取公共醫療補助的標準但也無錢買保險的人，主要是低收入的成年勞動者。
強製保險的意思是，你一定要有醫療保險，就像汽車所有者一定要有車險一樣。這一製度意在應對如下問題：有的人買得起保險卻不願買，而是選擇聽天由命，最後住進了急診室，一旦有個三長兩短，最終往往是納稅人埋單。一些方案還建議實施雇主強製，即要求雇主為其雇員購買醫療保險。
把這三個因素結合起來，就會形成一個通過私人保險公司運行的全民醫療體係。原本可能因病史而無法買到保險的人，統一費率可保障其購買權；原本可能無錢買保險的
人，可得到資金幫助，脫離困境；原本可能選擇聽天由命的人，會被禁止這麽做。
2006年馬薩諸塞州按這些標準實施了一套體係。阿諾德·施瓦辛格為加利福尼亞州擬訂的計劃也差不多。在本書寫作時，民主黨兩大候選提名人約翰·愛德華茲與巴拉克·奧巴馬都宣布了類似的方案，不過這兩項方案都具備第四項特征，我將很快談到它。
這樣一個通過私人保險公司實現全民醫療的體係與單一支付者體係相比，有什麽根本性的好處嗎？從經濟角度而言，一點兒都沒有。事實上至多可視之為一種嚐試，是對以管製和補助為基礎的單一支付者體係的模仿，而這一模仿將是不完全的。我曾將此類計劃比為“魯比·戈德堡裝置”—用煩瑣的方法實現簡單的目標。執行統一費率與強製保險尤其需要相當龐雜的官僚工作。諷刺的是，與簡單的政府項目相比，通過私人保險公司提供醫療，需要更具幹預性的政府。
不過，一套兼具統一費率、補助與強製保險的體係是有政治好處的。首先，與單一支付者體係相比，它需要的額外稅收要少得多，因為大部分保險開支仍是以雇主或個人交保險費的形式支付的。隻要有足夠的稅收來補助低收入家庭就行了，不需要別的。合理的估測顯示，建立一套混合型全民醫療體係所需的稅收，要比因小布什減稅措施而喪失的稅收少得多，而這些措施將於2010年年底失效。所以，無須通過增稅計劃，便能實施這種全民醫療方案。若民主黨人當上總統、控製國會，他們需要做的隻是坐等小布什的一些減稅措施失效，並將節省下來的稅收投入醫療。
與此同時，這套體係將允許人們保留他們覺得滿意的私人保險。保險業會抨擊統一費率，以此來阻撓改革，事實上1993年的一則“哈裏與路易絲”廣告就是以統一費率為攻擊目標的，但保險業將無法指責說政府是在將管製醫療強加於民眾。
以私人保險為基礎的全民醫療雖說看起來比單一支付者體係更為可行，卻會舍棄單一支付者體係的一些優點。具體而言，管理成本會變高，仍會有各式各樣的保險公司，人們仍會為付款責任爭執不下。有什麽辦法解決這些問題嗎？
這時就要談到第四個因素了。愛德華茲和奧巴馬的方案都允許人們繼續持有私人保險，但也允許人們從一項聯邦醫療保險式的政府保險項目中購買保險，其保險費反映政府的實際成本。允許私人購買聯邦醫療保險，將讓公共保險項目與私人項目展開競爭。看上去政府項目將會在競爭
中取勝，因為這些項目不會將大筆資金用於營銷，所以運營成本較低。當聯邦醫療保險部門開始要求“聯邦醫療保險優勢項目”，即納稅人出資維持的針對老年人的私人項目，在公平的保險基礎上與傳統聯邦醫療保險競爭時，私人項目就逐漸萎縮了（這些項目在2003年又開始擴張，同年，《聯邦醫療保險現代化法》開始對其大舉補貼，每個受補貼項目年均得到1000美元左右，不過那是另一碼事）。若政府項目總是在競爭中勝過私人保險公司，隨著私人保險公司失去市場份額，醫療體係就會逐漸演變為單一支付者體係。但這將是公眾選擇的結果，而不是因為政府頒布法令，強迫人們加入政府項目。
如依循這些準繩製定一套方案，實施改革，美國的醫療體係將會變得