第 27 部分
一個自由主義者的良知 作者：保羅·克魯格 投票推薦 加入書簽 留言反饋
之所以運轉得如此之好，另一個原因就是，絕大多數享有私人醫療保險的美國人是通過其雇主得到這種保險的。這部分是曆史造成的：第二次世界大戰期間政府禁止公司為爭奪工人提高工資，於是很多公司轉而提供醫療福利。這在很大程度上也是由於一種特別的稅收好處：與工資不同，醫療福利不用交所得稅或薪資稅。但為了享受這一稅收好處，雇主必須向所有員工提供相同的醫療待遇，不論其過去的健康狀況如何。所以，以雇傭關係為基礎的保險為一些真正需要的人提供了保險，使其免為保險公司的篩選所害。而且，大雇主有時會維護其雇員獲取醫療的權利。
由於有這些好處，基於雇傭關係的保險長期以來為許多美國人的醫療難題提供了可行的解決之道，以至於沒有人唿籲對體係進行根本變革。但這一曾經的解藥正在失效。
一場慢節奏的危機
自1965年林登·約翰遜建立聯邦醫療保險與公共醫療補助以來，美國醫療體係的大局基本未變。老人與窮人依賴政府保險，在好公司上班、有好工作的工人獲得基於雇傭關係的保險，不夠幸運、未能獲得基於雇傭關係保險的人購買私人保險—前提是能買得起，還有相當多的美國人沒有保險，整日擔驚受怕。不過，雖然大局未變，具體數字卻變了。基於雇傭關係的保險在逐漸變少。聯邦醫療保險填補了一些空缺，但不是全部。擔心喪失醫療保險的情緒已開始在美國中產階級中彌漫。
慢節奏的醫療危機始於20世紀80年代，90年代一度短暫退潮，現在以洶洶之勢卷土重來。危機的核心是基於雇傭關係保險的衰落。遲至2001年，65%的美國工人尚享有基於雇傭關係的保險，到2006年這一比例已降至59%，而且下滑之勢毫無停下來的跡象。基於雇傭關係的保險衰落的動因是保險成本的上升：2006年，“家庭保險”的年平均保險費超過1.1萬美元，高於工人年收入中值的1/4。對於低收入工人而言，這實在太高了，事實上已接近一名拿最低工資的全職工人一年的總收入。一項研究發現，就算是“中等收入”的美國人，也有40%以上曾有過兩年多沒有保險的經曆。該研究界定的“中等收入者”是指所在家庭年收入在2萬~3.5萬美元之間的人。
保險為何在變貴？答案竟然是醫療進步。由於醫療科技的革新，許多過去無法救治的疾病現在也能治療了，不過費用不菲。保險公司為這些治療付賬，但提高保險費以彌補損失。
醫藥費上
漲的趨勢可溯及數十年之前。表11–2列出了1960年以來美國醫療總開支占國內生產總值的百分比，除一小段插曲外—後文將對此詳述，該比例一直持續上升。但隻要醫藥費仍保持相對低位，開支的增長不是多大的問題：美國人承受了經濟負擔，並從醫療進步中獲益。
表11–2醫療開支
年份
占國內生產總值的百分比（%）
1960
5.2
1970
7.2
1980
9.1
1990
12.3
1993
13.7
2000
13.8
2005
16.0
資料來源：centersformedicareandmedicaidservices，
但到20世紀80年代，醫藥費已漲到一個臨界點，導致許多雇主開始買不起保險。隨著醫藥費持續上漲，雇主開始不再為其雇員購買保險，導致無保險者的增多，這些人往往連基本醫療都得不到。羅賓·韋爾斯（robinwells）和我早在2006年便寫道：
現有的醫療保障體製經常導致人們做出非理性的選擇，而費用的上漲則會加劇這種非理性。特別是，美國的醫療保障體製把國民劃分為體製內和體製外兩種類型。體製內的人可以獲得極好的保障，能享受現代醫藥科技提供的各種服務，而不論其成本有多麽高昂。相反，體製外的人得到的保障卻很差，甚至沒有任何保障，獲得的服務就非常少……隨著醫藥科技的進步，現有的體製還將把更多的資源花在內部人士身上。但是，體製內的人能獲得更高的醫療開支，是以把更多的人排擠到體製以外為代價來實現的，即剝奪一部分人的基本醫療保障，以便讓另外一部分人獲得超級的治療服務。因此，我們遇到了一個殘酷的悖論：醫療技術的進步將給許多美國人的健康帶來不好的影響。這個殘酷的悖論在20世紀80年代生動上演，並一度引發一股唿籲醫療改革的強大運動。哈裏斯·沃福德（harriswofford）在1991年賓夕法尼亞州的參議員補選中出人意料地獲勝，主要就是靠強調醫療問題。比爾·克林頓也挑選了同一主題，這幫助他在1992年當選。
但克林頓踐行許諾的努力失敗了，沃福德也在1994年被羽翼豐滿的保守主義運動分子裏克·桑托倫擊敗（桑托倫在2006年大敗，我在第8章提到過，他已暫時托庇於一家保守主義運動的智庫，並在那裏創建一個名為“美國之敵”的項目）。醫療改革為何在克林頓執政時期失敗，現在為何良機又來？
醫療改革的持久障礙
在1993年的幾個月裏，醫療體係的根本變革曾經顯得不可阻擋。但改革失敗了，克林頓的方案流產後，共和黨又在1994年選舉中獲勝。這樣的先後順序直到今天還令民主黨人惶恐不安，心驚膽戰。現在民主黨要員之所以不大願意全力推動全民醫療，擔心再遭慘敗是主要原因之一。但問題在於，我們要從1993年吸取的教訓究竟應該是什麽？
我發現，把克林頓失敗的原因歸結為三類，有助於說明問題。第一類是改革的持久障礙至今未變；第二類是1993年的一些情況現在早已不存在了；第三類是可避免的失誤，即克林頓犯下的、未必會重現的錯誤。
先來看看那些持久障礙，其中最根本的是保守主義運動分子的頑強反對。威廉·克裏斯托寫過一係列著名的策略備忘錄在共和黨議員中傳閱，在打頭的一篇裏，克裏斯托宣稱共和黨人應想辦法“殺死”克林頓的方案。他在《華爾街日報》上解釋了原因：“克林頓的醫療方案無論以何種形式獲得通過都會引發災難性後果，它勢必使聯邦對美國經濟的破壞達到空前規模，它的成功將標誌中央集權福利國家政策的複活。”他還論稱，該方案會帶來惡果，但顯而易見，他主要擔心的其實是全民醫療也許果真會產生效果—全民醫療會廣受歡迎並證明政府幹預的好處。小布什企圖將社會保障私有化也是出於同樣的邏輯：從保守主義運動分子的角度看，最行之有效、最證明福利國家合理性的政府項目就是最危險的政府項目。
想都不用想，保守主義運動分子也會以同樣的頑強來抵製未來的醫療改革。他們已經在口誅筆伐了，而且用的論據比1993年的還要過分。例如，當英國當局發現受雇於“國民醫療服務”體係的幾名穆斯林醫生在策劃恐怖襲擊時，福克斯新聞等傳媒機構和保守主義運動派學者就異口同聲地宣揚說，全民醫療滋生恐怖主義。不愧是保守派！
毋庸置疑的是，保險業將像1993年那樣，激烈反對改革。克林頓慘敗給世人留下的主要記憶便是保險業遊說團體推出的“哈裏與路易絲”電視廣告，該廣告使許多人大
受驚嚇，以為克林頓方案將剝奪人們的醫療選擇權。人們也許到現在都沒發覺的是，保險業的反對讓克林頓夫婦大感意外。他們的方案原本是要讓保險公司在體係運行中扮演重要角色，從而拉攏它們。下文還要論及，現在擬議中的各項主要醫療方案也全都給私人保險公司保留了重要位置，但和當年一樣，保險業的抵製仍絲毫不減。事實是，任何醫療改革，如果無法削減當前保險業強加的額外管理成本，就絕不會成功。而那意味著，就算保險公司能在體係中保有一席之地，保險業也要被迫縮減規模。要收買保險公司合作，實在是絕無可能。
同樣，想都不用想，這一政治態勢在加利福尼亞州已一目了然。在那裏，現代版的艾森豪威爾式共和黨人阿諾德·施瓦辛格已提議實施州一級的全民醫療。施瓦辛格的方案將保留私人保險公司的地位，但會管製它們，以禁絕“風險選擇”。不出所料，加利福尼亞州最大的保險公司“藍十字”已在推出類似“哈裏與路易絲”的廣告，廣告警告說，“草率的改革”會破壞加利福尼亞州的醫療。
製藥業也會是激烈反對的一方—也許要比1993年更激烈，因為與15年前相比，當今藥品開支占總醫藥費的比重要高得多。與保險公司的反對一樣，製藥業的反對也是根本上無法避免的，因為製藥公司本來就是問題的一部分：美國醫療之所以昂貴，原因之一就是處方藥價格遠超別國，而全民醫療體係一旦建立，遲早會發起談判來降低處方藥的價格。
目前為止都是壞消息：一些在20世紀90年代早期反對醫療改革的主要力量將在今天發起烈度不減的抵抗。但人們仍有一種根本性的感覺：與15年前的改革努力相比，當前的努力將更為持久、更不易為各種變故破壞。
醫療改革的新契機
正如我在第10章指出的，美國經濟不振是比爾·克林頓當選的重要原因。1990~1991年的衰退之後，接踵而來的是一段就業緩慢增長的漫長時期，即所謂的“無就業複蘇”，大多數人都覺得是衰退的延續。醫療危機也似乎更加嚴峻了，因為人們在失去工作並隨之失去醫療保險。擺在醫療改革者麵前的問題是，一旦經濟開始有起色，醫療保險形勢也將改善。到1994年年初，威廉·克裏斯托便已說服共和黨人抵製克林頓的方案，其理由不僅在於方案本身，而且還有一個說法，即美國的醫療根本沒有危機。如表11–3所示，醫療保險形勢當時確在迅速改善：擁有基於雇傭關係保險的美國人比例在1994年劇增，
因為新近就業的美國人在得到工作的同時也得到了保險。共和黨的推托戰術之所以奏效，一個重要原因是，到克林頓執政的第一年結束時，美國人對醫療現狀更滿意了。
表11–3基於雇傭關係的保險
年份
有保險者的百分比（%）
1987
62.1
1993
57.1
1994
60.9
2000
63.6
2005
59.5
資料來源：u.s.bureauofthecensushealthinsurancetables,
這一次肯定不會再發生這樣的事。與20世紀90年代早期類似，本世紀初的幾年出現了一場衰退和“無就業複蘇”。但就業狀況在2003年開始改善，到2006年，失業率已快降到90年代後期的低點，然而醫療保險狀況持續惡化。這一次，醫療狀況不會有短暫的改善，阻撓改革者也無法以之為依據，否認危機的存在。
正在克林頓努力推銷他的醫療方案時，還有個因素使人暫時心感寬慰：20世紀90年代中期是衛生維護組織（hmo）的黃金時代。衛生維護組織創立的初衷是，在傳統的“按服務付費”型保險中，任何醫生采取的在保險範圍內的醫療措施都可得到保險公司的付款，這導致過度開支：但凡可能有療效的措施，醫生都會建議采用，而患者聽之任之，因為是別人付錢。人們設想以衛生維護組織的“管理式醫療”取而代之，因為在管理式醫療中，隸屬於衛生維護組織網絡的醫生有動力把成本納入考慮範圍，從而舍棄預計療效平平卻價格高昂的醫療措施。這一設想認為，民眾將接受這樣的限製，因為這會大大降低保險費。
在醫療決策中把成本納入考慮範圍，這一基本想法是很有道理的。英國的“國民醫療服務體係”（nhs）是主要發達國家中真正實行公費醫療的實例，該體係的預算就是有限製的。管理這一體係的醫學專家按照每英鎊開支帶來的醫療效果將醫療措施排序，從而限製療效不高的開支，讓有限的預算物盡其用。在美國，可謂國民醫療服務具體體現的退伍軍人衛生管理局也在做大致相同的事情。而且，雖說國民醫療服務體係和退伍軍人衛生管理局掌握的資源十分有限，但兩個體係都出色地提
供了高效的醫療。
但衛生維護組織是商人運營的私人組織，不是醫生負責的公共機構。一開始它們似乎帶來了節省開支的預期效果：隨著衛生維護組織在20世紀90年代的普及，醫療成本的長期增勢有所暫停，這在表11–2中表現得很明顯。而在整個20世紀90年代，由於衛生維護組織節省了成本，經濟又繁榮興盛，醫療保險的情況一時大大改觀，隻不過未能持久，這從表11–3中可以看到。
但最終衛生維護組織未能帶來持續的成本節省，原因很簡單—得不到人們的信任。總體而言，英國國民醫療服務體係中的病人願意接受一定程度的醫療開銷限製，因為他們明白，國民醫療服務體係的預算有限，而經營這一體係的醫生努力物盡其用。美國衛生維護組織的會員就不大願意接受限額醫療了，因為他們知道衛生維護組織是由盡力讓公司收益最大化的會計運營的。由於這種不信任和不滿，雖然衛生維護組織的入會率在20世紀90年代中期達到頂點，但其他較為寬鬆的“管理式醫療”機構仍繼續發展。而且，公眾的強烈抗議與國會的聽證會迫使保險公司不敢再采取激烈的行動來壓低成本。結果美國的醫藥費再度飛升，基於雇傭關係的保險再度衰落。
這些都意味著，目前醫療改革的成功概率要高於1993年
由於有這些好處，基於雇傭關係的保險長期以來為許多美國人的醫療難題提供了可行的解決之道，以至於沒有人唿籲對體係進行根本變革。但這一曾經的解藥正在失效。
一場慢節奏的危機
自1965年林登·約翰遜建立聯邦醫療保險與公共醫療補助以來，美國醫療體係的大局基本未變。老人與窮人依賴政府保險，在好公司上班、有好工作的工人獲得基於雇傭關係的保險，不夠幸運、未能獲得基於雇傭關係保險的人購買私人保險—前提是能買得起，還有相當多的美國人沒有保險，整日擔驚受怕。不過，雖然大局未變，具體數字卻變了。基於雇傭關係的保險在逐漸變少。聯邦醫療保險填補了一些空缺，但不是全部。擔心喪失醫療保險的情緒已開始在美國中產階級中彌漫。
慢節奏的醫療危機始於20世紀80年代，90年代一度短暫退潮，現在以洶洶之勢卷土重來。危機的核心是基於雇傭關係保險的衰落。遲至2001年，65%的美國工人尚享有基於雇傭關係的保險，到2006年這一比例已降至59%，而且下滑之勢毫無停下來的跡象。基於雇傭關係的保險衰落的動因是保險成本的上升：2006年，“家庭保險”的年平均保險費超過1.1萬美元，高於工人年收入中值的1/4。對於低收入工人而言，這實在太高了，事實上已接近一名拿最低工資的全職工人一年的總收入。一項研究發現，就算是“中等收入”的美國人，也有40%以上曾有過兩年多沒有保險的經曆。該研究界定的“中等收入者”是指所在家庭年收入在2萬~3.5萬美元之間的人。
保險為何在變貴？答案竟然是醫療進步。由於醫療科技的革新，許多過去無法救治的疾病現在也能治療了，不過費用不菲。保險公司為這些治療付賬，但提高保險費以彌補損失。
醫藥費上
漲的趨勢可溯及數十年之前。表11–2列出了1960年以來美國醫療總開支占國內生產總值的百分比，除一小段插曲外—後文將對此詳述，該比例一直持續上升。但隻要醫藥費仍保持相對低位，開支的增長不是多大的問題：美國人承受了經濟負擔，並從醫療進步中獲益。
表11–2醫療開支
年份
占國內生產總值的百分比（%）
1960
5.2
1970
7.2
1980
9.1
1990
12.3
1993
13.7
2000
13.8
2005
16.0
資料來源：centersformedicareandmedicaidservices，
但到20世紀80年代，醫藥費已漲到一個臨界點，導致許多雇主開始買不起保險。隨著醫藥費持續上漲，雇主開始不再為其雇員購買保險，導致無保險者的增多，這些人往往連基本醫療都得不到。羅賓·韋爾斯（robinwells）和我早在2006年便寫道：
現有的醫療保障體製經常導致人們做出非理性的選擇，而費用的上漲則會加劇這種非理性。特別是，美國的醫療保障體製把國民劃分為體製內和體製外兩種類型。體製內的人可以獲得極好的保障，能享受現代醫藥科技提供的各種服務，而不論其成本有多麽高昂。相反，體製外的人得到的保障卻很差，甚至沒有任何保障，獲得的服務就非常少……隨著醫藥科技的進步，現有的體製還將把更多的資源花在內部人士身上。但是，體製內的人能獲得更高的醫療開支，是以把更多的人排擠到體製以外為代價來實現的，即剝奪一部分人的基本醫療保障，以便讓另外一部分人獲得超級的治療服務。因此，我們遇到了一個殘酷的悖論：醫療技術的進步將給許多美國人的健康帶來不好的影響。這個殘酷的悖論在20世紀80年代生動上演，並一度引發一股唿籲醫療改革的強大運動。哈裏斯·沃福德（harriswofford）在1991年賓夕法尼亞州的參議員補選中出人意料地獲勝，主要就是靠強調醫療問題。比爾·克林頓也挑選了同一主題，這幫助他在1992年當選。
但克林頓踐行許諾的努力失敗了，沃福德也在1994年被羽翼豐滿的保守主義運動分子裏克·桑托倫擊敗（桑托倫在2006年大敗，我在第8章提到過，他已暫時托庇於一家保守主義運動的智庫，並在那裏創建一個名為“美國之敵”的項目）。醫療改革為何在克林頓執政時期失敗，現在為何良機又來？
醫療改革的持久障礙
在1993年的幾個月裏，醫療體係的根本變革曾經顯得不可阻擋。但改革失敗了，克林頓的方案流產後，共和黨又在1994年選舉中獲勝。這樣的先後順序直到今天還令民主黨人惶恐不安，心驚膽戰。現在民主黨要員之所以不大願意全力推動全民醫療，擔心再遭慘敗是主要原因之一。但問題在於，我們要從1993年吸取的教訓究竟應該是什麽？
我發現，把克林頓失敗的原因歸結為三類，有助於說明問題。第一類是改革的持久障礙至今未變；第二類是1993年的一些情況現在早已不存在了；第三類是可避免的失誤，即克林頓犯下的、未必會重現的錯誤。
先來看看那些持久障礙，其中最根本的是保守主義運動分子的頑強反對。威廉·克裏斯托寫過一係列著名的策略備忘錄在共和黨議員中傳閱，在打頭的一篇裏，克裏斯托宣稱共和黨人應想辦法“殺死”克林頓的方案。他在《華爾街日報》上解釋了原因：“克林頓的醫療方案無論以何種形式獲得通過都會引發災難性後果，它勢必使聯邦對美國經濟的破壞達到空前規模，它的成功將標誌中央集權福利國家政策的複活。”他還論稱，該方案會帶來惡果，但顯而易見，他主要擔心的其實是全民醫療也許果真會產生效果—全民醫療會廣受歡迎並證明政府幹預的好處。小布什企圖將社會保障私有化也是出於同樣的邏輯：從保守主義運動分子的角度看，最行之有效、最證明福利國家合理性的政府項目就是最危險的政府項目。
想都不用想，保守主義運動分子也會以同樣的頑強來抵製未來的醫療改革。他們已經在口誅筆伐了，而且用的論據比1993年的還要過分。例如，當英國當局發現受雇於“國民醫療服務”體係的幾名穆斯林醫生在策劃恐怖襲擊時，福克斯新聞等傳媒機構和保守主義運動派學者就異口同聲地宣揚說，全民醫療滋生恐怖主義。不愧是保守派！
毋庸置疑的是，保險業將像1993年那樣，激烈反對改革。克林頓慘敗給世人留下的主要記憶便是保險業遊說團體推出的“哈裏與路易絲”電視廣告，該廣告使許多人大
受驚嚇，以為克林頓方案將剝奪人們的醫療選擇權。人們也許到現在都沒發覺的是，保險業的反對讓克林頓夫婦大感意外。他們的方案原本是要讓保險公司在體係運行中扮演重要角色，從而拉攏它們。下文還要論及，現在擬議中的各項主要醫療方案也全都給私人保險公司保留了重要位置，但和當年一樣，保險業的抵製仍絲毫不減。事實是，任何醫療改革，如果無法削減當前保險業強加的額外管理成本，就絕不會成功。而那意味著，就算保險公司能在體係中保有一席之地，保險業也要被迫縮減規模。要收買保險公司合作，實在是絕無可能。
同樣，想都不用想，這一政治態勢在加利福尼亞州已一目了然。在那裏，現代版的艾森豪威爾式共和黨人阿諾德·施瓦辛格已提議實施州一級的全民醫療。施瓦辛格的方案將保留私人保險公司的地位，但會管製它們，以禁絕“風險選擇”。不出所料，加利福尼亞州最大的保險公司“藍十字”已在推出類似“哈裏與路易絲”的廣告，廣告警告說，“草率的改革”會破壞加利福尼亞州的醫療。
製藥業也會是激烈反對的一方—也許要比1993年更激烈，因為與15年前相比，當今藥品開支占總醫藥費的比重要高得多。與保險公司的反對一樣，製藥業的反對也是根本上無法避免的，因為製藥公司本來就是問題的一部分：美國醫療之所以昂貴，原因之一就是處方藥價格遠超別國，而全民醫療體係一旦建立，遲早會發起談判來降低處方藥的價格。
目前為止都是壞消息：一些在20世紀90年代早期反對醫療改革的主要力量將在今天發起烈度不減的抵抗。但人們仍有一種根本性的感覺：與15年前的改革努力相比，當前的努力將更為持久、更不易為各種變故破壞。
醫療改革的新契機
正如我在第10章指出的，美國經濟不振是比爾·克林頓當選的重要原因。1990~1991年的衰退之後，接踵而來的是一段就業緩慢增長的漫長時期，即所謂的“無就業複蘇”，大多數人都覺得是衰退的延續。醫療危機也似乎更加嚴峻了，因為人們在失去工作並隨之失去醫療保險。擺在醫療改革者麵前的問題是，一旦經濟開始有起色，醫療保險形勢也將改善。到1994年年初，威廉·克裏斯托便已說服共和黨人抵製克林頓的方案，其理由不僅在於方案本身，而且還有一個說法，即美國的醫療根本沒有危機。如表11–3所示，醫療保險形勢當時確在迅速改善：擁有基於雇傭關係保險的美國人比例在1994年劇增，
因為新近就業的美國人在得到工作的同時也得到了保險。共和黨的推托戰術之所以奏效，一個重要原因是，到克林頓執政的第一年結束時，美國人對醫療現狀更滿意了。
表11–3基於雇傭關係的保險
年份
有保險者的百分比（%）
1987
62.1
1993
57.1
1994
60.9
2000
63.6
2005
59.5
資料來源：u.s.bureauofthecensushealthinsurancetables,
這一次肯定不會再發生這樣的事。與20世紀90年代早期類似，本世紀初的幾年出現了一場衰退和“無就業複蘇”。但就業狀況在2003年開始改善，到2006年，失業率已快降到90年代後期的低點，然而醫療保險狀況持續惡化。這一次，醫療狀況不會有短暫的改善，阻撓改革者也無法以之為依據，否認危機的存在。
正在克林頓努力推銷他的醫療方案時，還有個因素使人暫時心感寬慰：20世紀90年代中期是衛生維護組織（hmo）的黃金時代。衛生維護組織創立的初衷是，在傳統的“按服務付費”型保險中，任何醫生采取的在保險範圍內的醫療措施都可得到保險公司的付款，這導致過度開支：但凡可能有療效的措施，醫生都會建議采用，而患者聽之任之，因為是別人付錢。人們設想以衛生維護組織的“管理式醫療”取而代之，因為在管理式醫療中，隸屬於衛生維護組織網絡的醫生有動力把成本納入考慮範圍，從而舍棄預計療效平平卻價格高昂的醫療措施。這一設想認為，民眾將接受這樣的限製，因為這會大大降低保險費。
在醫療決策中把成本納入考慮範圍，這一基本想法是很有道理的。英國的“國民醫療服務體係”（nhs）是主要發達國家中真正實行公費醫療的實例，該體係的預算就是有限製的。管理這一體係的醫學專家按照每英鎊開支帶來的醫療效果將醫療措施排序，從而限製療效不高的開支，讓有限的預算物盡其用。在美國，可謂國民醫療服務具體體現的退伍軍人衛生管理局也在做大致相同的事情。而且，雖說國民醫療服務體係和退伍軍人衛生管理局掌握的資源十分有限，但兩個體係都出色地提
供了高效的醫療。
但衛生維護組織是商人運營的私人組織，不是醫生負責的公共機構。一開始它們似乎帶來了節省開支的預期效果：隨著衛生維護組織在20世紀90年代的普及，醫療成本的長期增勢有所暫停，這在表11–2中表現得很明顯。而在整個20世紀90年代，由於衛生維護組織節省了成本，經濟又繁榮興盛，醫療保險的情況一時大大改觀，隻不過未能持久，這從表11–3中可以看到。
但最終衛生維護組織未能帶來持續的成本節省，原因很簡單—得不到人們的信任。總體而言，英國國民醫療服務體係中的病人願意接受一定程度的醫療開銷限製，因為他們明白，國民醫療服務體係的預算有限，而經營這一體係的醫生努力物盡其用。美國衛生維護組織的會員就不大願意接受限額醫療了，因為他們知道衛生維護組織是由盡力讓公司收益最大化的會計運營的。由於這種不信任和不滿，雖然衛生維護組織的入會率在20世紀90年代中期達到頂點，但其他較為寬鬆的“管理式醫療”機構仍繼續發展。而且，公眾的強烈抗議與國會的聽證會迫使保險公司不敢再采取激烈的行動來壓低成本。結果美國的醫藥費再度飛升，基於雇傭關係的保險再度衰落。
這些都意味著，目前醫療改革的成功概率要高於1993年