第 26 部分
一個自由主義者的良知 作者：保羅·克魯格 投票推薦 加入書簽 留言反饋
。肯定有不少保守派認為，政府無權花納稅人的錢來幫助不幸者。已故的莫利·伊文斯（mollyivins）喜歡引用一位得克薩斯州議員的話：“人人都應得到免費教育、免費醫療，這也免費，那也免費，這些想法都是從哪兒來的？是從莫斯科來的，從俄國來的，直接從地獄的深淵裏冒出來的。”但全國性的政治家從不在公開場合說這種話。
原因當然是，他們知道選民不會讚同。很難說有多少人會認為，患有保前疾病的人得不到治療是應該的。民意調查也顯示，絕大多數人認為，所有美國公民不論收入高低均應獲得醫療保障。全民醫療符合道德，這無人爭議。
相反，反對全民醫療說的主要論點是，符合道德的做法行不通，或者至少成本會過高，例如要花很多納稅人的錢，會大大降低現有體係的醫療質量等。這時就要談談事實和數字了。事實是，其他發達國家均已完成了據說絕無可能的事情—向全體國民提供醫療服務。依現有的標準看，這些國家提供的醫療都和美國同樣好，甚至更勝一籌。除此之外，這些國家醫療開支的人均值還大大低於美國。換言之，事實說明，在醫療領域，符合道德之事也是經濟上的免費午餐。所有證據都顯示，一個更為公正的體係，其運行成本將低於美國現有體係，並能提供更好的醫療。
對於醫療，還需了解重要的一點：美國人關心醫療問題的一個主要原因是，現存醫療體係明顯在瓦解。民意調查不斷顯示，對潛在的選民而言，醫療事實上是最重要的國內議題。
醫療改革在道德上人人認同，在經濟上有利無害，又是選民的關注重點，故而應優先推進。而醫療經濟學的一切理論都表明，唯一行之有效的改革，無論如何應是一種自由主義的改革：它應涉及政府的行動，以縮小貧富差距、提高經濟保障。醫療改革顯然應是新“新政”的核心。自由派如果希望向世人展示進步主義政策可以創造一個更好、更公正的社會，就應以此為出發點。
不過，在提出醫療改革建議之前，我還需要略微談談醫療經濟學。
低效的醫療體係
假如可以以史為鑒，那麽在2008年一半美國人的醫療開支將微乎其微。也許他們會買幾瓶阿司匹林，也許他們會進行一兩次體檢，但他們不會得病，或者說至少不會病到需要昂貴的治療。另一方麵，少數美國人將花費巨額的醫療開支—他們將需要心髒搭橋手術、透析或化療。大體而言，20%的人將支付80%的醫療費用。
僅2008年一年，患病“最重”的1%人口，平均每人就將需要15萬美元以上的醫療。
能從口袋裏掏出這麽大一筆錢的美國人寥寥可數。尤其是在醫療費用連年高漲時，人們更難以為繼，而醫藥費高漲是常有的事情。美國與其他發達國家的中產階級之所以能享受到現代醫療，不過是由於在對昂貴醫療的需求上升時，大部分賬單會由別人支付。
與其他富國不同的是，在美國，“別人”通常是一家私人保險公司。除美國外，醫療保險實際上基本是由政府提供的，但最終是來自納稅人（不過具體情形會很複雜）。即便在美國，聯邦醫療保險這項以稅收為基礎的保險方案也覆蓋了所有65歲以上的老人，而另一項政府方案公共醫療補助也覆蓋了一部分窮得買不起私人保險的人。但大多數有醫療保險的美國人是從私人企業那裏得到保險的。由於如此依賴私人保險，美國有很大比例（約15%）的人完全沒有保險，這在發達國家中也是絕無僅有的。
談個用詞問題：反對政府醫療保險的人有時稱之為“公費醫療”，但這是引人誤解的—應是“公費保險”，二者迥然不同。在加拿大與多數歐洲國家，醫生或者自行營業，或者主要行醫於私有醫院與診所。在大國中，隻有英國有真正的“公費醫療”，也就是說，政府經營醫院，醫生是政府雇員。
那麽依賴私人保險的美國醫療體係與其他發達國家的體係相比究竟孰優孰劣？表11–1說明了問題，該表顯示了各國醫療開支的人均值差別有多大，並將這一開支與平均壽命相比較，這是衡量一個醫療體係運行狀況最簡單的辦法。美國的醫療開支人均值幾乎是加拿大、法國、德國的2倍，幾乎是英國的2.5倍，但我們的平均壽命卻列在末尾。
表11–1比較西方世界的醫療
2004年人均醫療開支（美元）
2004年平均壽命（年）
美國
6102
77.5
加拿大
3165
80.2
法國
3150
79.6
德國
3043
78.9
英國
2508
78.5
資料來源：世界衛生組織，<a
href="http://who.int/research/en/"target="_nk">http://who.int/research/en/</a>。
這些數字極為不留情麵，對所謂“私人部門比公共部門高效”的習見更是一記重擊，於是一些政客、學者和經濟學家隻能否認事實。共和黨總統候選人魯迪·朱利亞尼（rudygiuliani）說，美國的醫療體係是“全世界最好的”—雖說世界衛生組織僅將其評為第37位。保守派經濟學家泰勒·考恩（tylercowen）說，由於拖延以及不便利、不舒適的服務，歐洲人麵臨著巨大的隱性成本。但是，跨國調查顯示，就連英國人獲得醫療服務基本上也比美國人方便，他們等待自選手術的時間比我們久，但能夠更輕鬆地獲得即時醫療，尤其是在下班後和周末的時間；德國和法國則絕無任何嚴重的拖延情況。
總是有人告訴我們，加拿大人做關節置換手術要比美國人等得久。的確如此，但這是挑出了一個特例，因為美國的關節置換手術大多是聯邦醫療保險支付的。現在聯邦醫療保險是一個政府項目，不過也許有人還不知道，醫療政策專家常講一個故事：一位選民湊近前參議員約翰·布魯（johnbreaux），促請他不要讓醫療保險落入政府手中。我的意思是，關節置換手術上的差別，反映了兩個政府保險體係的不同，美國體係的資金更雄厚，這與所謂私人企業的優勢效率毫無關係。
另一個問題要嚴肅一些，即美國生活方式在多大程度上抬高了醫療花費。《美國展望》的埃茲拉·克萊茵（ezraklein）認為：“但我們吃的幹酪漢堡多呀！”的確，美國人比歐洲人更易患肥胖症，這會提升醫療開支，尤其是糖尿病等慢性病的治療開支。但細究數字則會發現，美國與其他各國之間的開支差異不小，單憑不同的生活方式及其導致的易患疾病種類的變化，並不足以完全解釋。麥肯錫全球學會的一項研究估計，美國與其他發達國家在疾病構成上的區別，造成不到250億美元的年醫療開支差異，也就是說，在美國年醫療開支人均值多出來的約3000美元中，隻有不到100美元可以據此解釋。
還有應當知道的事：雖然美國的醫療開支遠高於所有國家，但這筆開支買到的醫療似乎並未多多少。按照每10萬人中的醫生人數、平均就醫次數、住院天數、處方藥服用數量等種種標準看，美國的醫療與其他富國相比並不出眾。我們的醫療開支
高得過頭，但從這筆錢真正買到的東西看，我們僅僅位居中遊。
這些都告訴我們，美國的醫療體係極為低效。但一個富有冒險精神、在許多科技領域超凡出眾的國家怎麽會有如此低效的醫療體係？主要的原因是，我們不幸陷入了這樣一種體製：大筆的金錢不是花在提供醫療上，而是花在拒絕提供醫療上。
美國的醫療經濟學
要理解美國醫療的爛攤子，也許最好的途徑是考察以下二者的差別：我們（我指絕大多數美國人）期望美國體製做的事，以及當前運行的體製激勵主要參與者做的事。
如前所述，幾乎人人都同意全體美國人都應獲得基本醫療。不同意者把他們的想法埋在心底，因為如果認為出身貧窮的人、基因有缺陷的人就不應獲得治療，在政治上會成為眾矢之的。但是，私人保險公司支付醫療費是賺不到錢的。他們的賺錢之道是，在可行的限度內，隻收保險費而不付醫療費。其實在醫療保險業，支付醫療費用的行為，例如支付一次大手術的開銷，就被直言不諱地稱為“醫療損失”。保險公司主要通過兩個途徑來壓低這些倒黴的醫療損失。一個是“風險選擇”，對此有個很隱晦的稱唿—“評估”。這兩個術語都是委婉之言，真正的意思是拒絕賣保險給可能需要保險的人，或向他們開出很高的保險費。但凡有可能，保險公司總會仔細審查申請人，尋找他們可能需要昂貴治療的跡象，如家族史、工作性質等，尤其是保前疾病。如有一絲跡象表明，一位申請者比一般人更易帶來高額醫療開支，公司就絕不會向他提供買得起的保險。
如果有人通過了風險選擇過程卻仍需治療，還有第二道防線：保險公司想盡辦法不付錢。他們精心核查患者的病史，看看能否聲稱患者曾隱瞞過什麽保前疾病，從而使保險無效。更要緊的是，他們一般都會質疑醫生與醫院提交的說法，盡力找借口證明，患者得到的治療不該由他們付賬。
保險業者有這種行為的原因，並不是他們生性邪惡。真正的原因是，體係的構造令他們別無選擇。一家保險公司如不努力篩選出成本高昂的客戶、不想方設法拒絕支付醫療費用，那麽這家公司將吸引大量高風險客戶，而被其他保險公司所竭力規避的開支，將會讓它債款纏身，很快破產。但是，縱使這麽做的人不邪惡，其後果卻是邪惡的。不要忘記，幾乎所有人都認為，人人均應享有妥當的醫療，也就是說享有妥當的保險，但在美國體係的運行中，數以百萬計的人得不到保險，或者保險要價超過了他們
的支付能力。與此同時，保險公司卻花大筆錢來篩選申請人，抗拒付款。醫生、醫院等醫療服務提供者也花大筆錢與保險公司周旋、對抗，以得到付款。在美國當前的醫療體係中有一個被稱為“拒付處理”的產業，即那些在保險公司拒付時幫助醫生與其進行交涉的公司。
在一套政府充當保險人的全民醫療體係中，就不會有這些成本。如果人人有權得到醫療保險，就沒有必要對其篩選，排除高風險客戶。如果政府機構提供保險，就沒有必要為付款責任爭執不休：如果是體係覆蓋到的醫療服務，就由政府付賬。這樣，與私人保險公司相比，政府醫療保險項目的煩瑣程序會少得多，管理開支也低得多。例如，聯邦醫療保險的管理開支隻占總資金的2%左右，而私人保險公司的這一開支約為15%。麥肯錫全球學會估計，與其他國家政府保險項目的成本相比，2003年美國醫療保險業的額外管理成本高達840億美元。
不誇張地說，這還隻占一半不到。麥肯錫全球學會的報告承認：“這一總數不包括多重支付者架構、針對醫院與門診中心的險種造成的額外管理負擔……也不包括雇主因需要維持強大的人力資源部門來管理醫療福利，從而招致的額外成本。”有人比較了美國和加拿大的體係，以估算上述的額外成本。該研究被廣為引述，其結論是，在美國，包括保險公司成本與醫療提供者成本在內的總管理成本占醫療開支的31%，而在加拿大則不到17%。這樣算下來，額外成本會有大約3000億美元，占美加兩國開支差額的1/3左右。
其餘的差額流向如何？與其他發達國家不同，美國沒有一個總攬全權的機構來與製藥公司協商藥價。結果美國的人均藥物用量實際上較小，但付的錢卻多得多，導致醫療總成本增加1000億美元以上。美國的體係還有各種更隱秘的缺陷，如經濟激勵機製的扭曲。在這種扭曲的作用下，許多門診機構都安裝了ct掃描儀，而這種昂貴設備卻很少投入使用。
最後，美國醫師的薪水高於別國。但與管理、藥物等問題相比，這隻是開支差別一個很小的原因。美加兩國管理成本比較研究的作者估計，隻有2%左右的總開支差異是因美國醫師薪水較高導致的。
美國的體製還有個不得不提的可怕缺陷：保險公司幾乎沒有動力來為預防性醫療付賬，而這能節省大筆的潛在醫療開支。最招致惡評的例子是糖尿病：對於可能在早期控製病情的治療措施，保險公司常常不願付費，但卻願意為糖尿病失控後經常
導致的截足手術付款。這也許聽起來很荒誕，但想想保險公司的激勵機製吧：在為預防性醫療付費時，保險公司承擔成本，卻不大可能獲取收益，因為人們常常更換保險公司，或在活到65歲時退出私人保險，進入聯邦醫療保險。所以，從單個保險公司的角度看，現在花錢但將來省錢的醫療措施並不一定劃算。但所有人終身享受的全民體係則可有效地激勵人們為預防性治療付費。
目前為止，我把美國的體係說得像一場噩夢，對許多人而言這並不誇張。但約85%的美國人是享有醫療保險的，而且大都得到妥當的治療。這一體係為何運轉得還不錯？
原因之一是，縱使在美國，政府也在提供醫療保障方麵扮演了關鍵角色。2005年，政府項目覆蓋了8000萬美國人，主要是聯邦醫療保險、公共醫療補助，以及退伍軍人醫療等其他項目。私人醫療保險覆蓋了1.98億人，為數更多，但由於聯邦醫療保險與公共醫療補助主要針對醫療開銷高得多的老年人，所以政府支付的醫療費用其實高於私人保險公司。2004年各個政府項目為44%的美國醫療付費，而私人保險業隻支付了36%；其餘大多是現款支付，那是到處都有的。
美國的體係
原因當然是，他們知道選民不會讚同。很難說有多少人會認為，患有保前疾病的人得不到治療是應該的。民意調查也顯示，絕大多數人認為，所有美國公民不論收入高低均應獲得醫療保障。全民醫療符合道德，這無人爭議。
相反，反對全民醫療說的主要論點是，符合道德的做法行不通，或者至少成本會過高，例如要花很多納稅人的錢，會大大降低現有體係的醫療質量等。這時就要談談事實和數字了。事實是，其他發達國家均已完成了據說絕無可能的事情—向全體國民提供醫療服務。依現有的標準看，這些國家提供的醫療都和美國同樣好，甚至更勝一籌。除此之外，這些國家醫療開支的人均值還大大低於美國。換言之，事實說明，在醫療領域，符合道德之事也是經濟上的免費午餐。所有證據都顯示，一個更為公正的體係，其運行成本將低於美國現有體係，並能提供更好的醫療。
對於醫療，還需了解重要的一點：美國人關心醫療問題的一個主要原因是，現存醫療體係明顯在瓦解。民意調查不斷顯示，對潛在的選民而言，醫療事實上是最重要的國內議題。
醫療改革在道德上人人認同，在經濟上有利無害，又是選民的關注重點，故而應優先推進。而醫療經濟學的一切理論都表明，唯一行之有效的改革，無論如何應是一種自由主義的改革：它應涉及政府的行動，以縮小貧富差距、提高經濟保障。醫療改革顯然應是新“新政”的核心。自由派如果希望向世人展示進步主義政策可以創造一個更好、更公正的社會，就應以此為出發點。
不過，在提出醫療改革建議之前，我還需要略微談談醫療經濟學。
低效的醫療體係
假如可以以史為鑒，那麽在2008年一半美國人的醫療開支將微乎其微。也許他們會買幾瓶阿司匹林，也許他們會進行一兩次體檢，但他們不會得病，或者說至少不會病到需要昂貴的治療。另一方麵，少數美國人將花費巨額的醫療開支—他們將需要心髒搭橋手術、透析或化療。大體而言，20%的人將支付80%的醫療費用。
僅2008年一年，患病“最重”的1%人口，平均每人就將需要15萬美元以上的醫療。
能從口袋裏掏出這麽大一筆錢的美國人寥寥可數。尤其是在醫療費用連年高漲時，人們更難以為繼，而醫藥費高漲是常有的事情。美國與其他發達國家的中產階級之所以能享受到現代醫療，不過是由於在對昂貴醫療的需求上升時，大部分賬單會由別人支付。
與其他富國不同的是，在美國，“別人”通常是一家私人保險公司。除美國外，醫療保險實際上基本是由政府提供的，但最終是來自納稅人（不過具體情形會很複雜）。即便在美國，聯邦醫療保險這項以稅收為基礎的保險方案也覆蓋了所有65歲以上的老人，而另一項政府方案公共醫療補助也覆蓋了一部分窮得買不起私人保險的人。但大多數有醫療保險的美國人是從私人企業那裏得到保險的。由於如此依賴私人保險，美國有很大比例（約15%）的人完全沒有保險，這在發達國家中也是絕無僅有的。
談個用詞問題：反對政府醫療保險的人有時稱之為“公費醫療”，但這是引人誤解的—應是“公費保險”，二者迥然不同。在加拿大與多數歐洲國家，醫生或者自行營業，或者主要行醫於私有醫院與診所。在大國中，隻有英國有真正的“公費醫療”，也就是說，政府經營醫院，醫生是政府雇員。
那麽依賴私人保險的美國醫療體係與其他發達國家的體係相比究竟孰優孰劣？表11–1說明了問題，該表顯示了各國醫療開支的人均值差別有多大，並將這一開支與平均壽命相比較，這是衡量一個醫療體係運行狀況最簡單的辦法。美國的醫療開支人均值幾乎是加拿大、法國、德國的2倍，幾乎是英國的2.5倍，但我們的平均壽命卻列在末尾。
表11–1比較西方世界的醫療
2004年人均醫療開支（美元）
2004年平均壽命（年）
美國
6102
77.5
加拿大
3165
80.2
法國
3150
79.6
德國
3043
78.9
英國
2508
78.5
資料來源：世界衛生組織，<a
href="http://who.int/research/en/"target="_nk">http://who.int/research/en/</a>。
這些數字極為不留情麵，對所謂“私人部門比公共部門高效”的習見更是一記重擊，於是一些政客、學者和經濟學家隻能否認事實。共和黨總統候選人魯迪·朱利亞尼（rudygiuliani）說，美國的醫療體係是“全世界最好的”—雖說世界衛生組織僅將其評為第37位。保守派經濟學家泰勒·考恩（tylercowen）說，由於拖延以及不便利、不舒適的服務，歐洲人麵臨著巨大的隱性成本。但是，跨國調查顯示，就連英國人獲得醫療服務基本上也比美國人方便，他們等待自選手術的時間比我們久，但能夠更輕鬆地獲得即時醫療，尤其是在下班後和周末的時間；德國和法國則絕無任何嚴重的拖延情況。
總是有人告訴我們，加拿大人做關節置換手術要比美國人等得久。的確如此，但這是挑出了一個特例，因為美國的關節置換手術大多是聯邦醫療保險支付的。現在聯邦醫療保險是一個政府項目，不過也許有人還不知道，醫療政策專家常講一個故事：一位選民湊近前參議員約翰·布魯（johnbreaux），促請他不要讓醫療保險落入政府手中。我的意思是，關節置換手術上的差別，反映了兩個政府保險體係的不同，美國體係的資金更雄厚，這與所謂私人企業的優勢效率毫無關係。
另一個問題要嚴肅一些，即美國生活方式在多大程度上抬高了醫療花費。《美國展望》的埃茲拉·克萊茵（ezraklein）認為：“但我們吃的幹酪漢堡多呀！”的確，美國人比歐洲人更易患肥胖症，這會提升醫療開支，尤其是糖尿病等慢性病的治療開支。但細究數字則會發現，美國與其他各國之間的開支差異不小，單憑不同的生活方式及其導致的易患疾病種類的變化，並不足以完全解釋。麥肯錫全球學會的一項研究估計，美國與其他發達國家在疾病構成上的區別，造成不到250億美元的年醫療開支差異，也就是說，在美國年醫療開支人均值多出來的約3000美元中，隻有不到100美元可以據此解釋。
還有應當知道的事：雖然美國的醫療開支遠高於所有國家，但這筆開支買到的醫療似乎並未多多少。按照每10萬人中的醫生人數、平均就醫次數、住院天數、處方藥服用數量等種種標準看，美國的醫療與其他富國相比並不出眾。我們的醫療開支
高得過頭，但從這筆錢真正買到的東西看，我們僅僅位居中遊。
這些都告訴我們，美國的醫療體係極為低效。但一個富有冒險精神、在許多科技領域超凡出眾的國家怎麽會有如此低效的醫療體係？主要的原因是，我們不幸陷入了這樣一種體製：大筆的金錢不是花在提供醫療上，而是花在拒絕提供醫療上。
美國的醫療經濟學
要理解美國醫療的爛攤子，也許最好的途徑是考察以下二者的差別：我們（我指絕大多數美國人）期望美國體製做的事，以及當前運行的體製激勵主要參與者做的事。
如前所述，幾乎人人都同意全體美國人都應獲得基本醫療。不同意者把他們的想法埋在心底，因為如果認為出身貧窮的人、基因有缺陷的人就不應獲得治療，在政治上會成為眾矢之的。但是，私人保險公司支付醫療費是賺不到錢的。他們的賺錢之道是，在可行的限度內，隻收保險費而不付醫療費。其實在醫療保險業，支付醫療費用的行為，例如支付一次大手術的開銷，就被直言不諱地稱為“醫療損失”。保險公司主要通過兩個途徑來壓低這些倒黴的醫療損失。一個是“風險選擇”，對此有個很隱晦的稱唿—“評估”。這兩個術語都是委婉之言，真正的意思是拒絕賣保險給可能需要保險的人，或向他們開出很高的保險費。但凡有可能，保險公司總會仔細審查申請人，尋找他們可能需要昂貴治療的跡象，如家族史、工作性質等，尤其是保前疾病。如有一絲跡象表明，一位申請者比一般人更易帶來高額醫療開支，公司就絕不會向他提供買得起的保險。
如果有人通過了風險選擇過程卻仍需治療，還有第二道防線：保險公司想盡辦法不付錢。他們精心核查患者的病史，看看能否聲稱患者曾隱瞞過什麽保前疾病，從而使保險無效。更要緊的是，他們一般都會質疑醫生與醫院提交的說法，盡力找借口證明，患者得到的治療不該由他們付賬。
保險業者有這種行為的原因，並不是他們生性邪惡。真正的原因是，體係的構造令他們別無選擇。一家保險公司如不努力篩選出成本高昂的客戶、不想方設法拒絕支付醫療費用，那麽這家公司將吸引大量高風險客戶，而被其他保險公司所竭力規避的開支，將會讓它債款纏身，很快破產。但是，縱使這麽做的人不邪惡，其後果卻是邪惡的。不要忘記，幾乎所有人都認為，人人均應享有妥當的醫療，也就是說享有妥當的保險，但在美國體係的運行中，數以百萬計的人得不到保險，或者保險要價超過了他們
的支付能力。與此同時，保險公司卻花大筆錢來篩選申請人，抗拒付款。醫生、醫院等醫療服務提供者也花大筆錢與保險公司周旋、對抗，以得到付款。在美國當前的醫療體係中有一個被稱為“拒付處理”的產業，即那些在保險公司拒付時幫助醫生與其進行交涉的公司。
在一套政府充當保險人的全民醫療體係中，就不會有這些成本。如果人人有權得到醫療保險，就沒有必要對其篩選，排除高風險客戶。如果政府機構提供保險，就沒有必要為付款責任爭執不休：如果是體係覆蓋到的醫療服務，就由政府付賬。這樣，與私人保險公司相比，政府醫療保險項目的煩瑣程序會少得多，管理開支也低得多。例如，聯邦醫療保險的管理開支隻占總資金的2%左右，而私人保險公司的這一開支約為15%。麥肯錫全球學會估計，與其他國家政府保險項目的成本相比，2003年美國醫療保險業的額外管理成本高達840億美元。
不誇張地說，這還隻占一半不到。麥肯錫全球學會的報告承認：“這一總數不包括多重支付者架構、針對醫院與門診中心的險種造成的額外管理負擔……也不包括雇主因需要維持強大的人力資源部門來管理醫療福利，從而招致的額外成本。”有人比較了美國和加拿大的體係，以估算上述的額外成本。該研究被廣為引述，其結論是，在美國，包括保險公司成本與醫療提供者成本在內的總管理成本占醫療開支的31%，而在加拿大則不到17%。這樣算下來，額外成本會有大約3000億美元，占美加兩國開支差額的1/3左右。
其餘的差額流向如何？與其他發達國家不同，美國沒有一個總攬全權的機構來與製藥公司協商藥價。結果美國的人均藥物用量實際上較小，但付的錢卻多得多，導致醫療總成本增加1000億美元以上。美國的體係還有各種更隱秘的缺陷，如經濟激勵機製的扭曲。在這種扭曲的作用下，許多門診機構都安裝了ct掃描儀，而這種昂貴設備卻很少投入使用。
最後，美國醫師的薪水高於別國。但與管理、藥物等問題相比，這隻是開支差別一個很小的原因。美加兩國管理成本比較研究的作者估計，隻有2%左右的總開支差異是因美國醫師薪水較高導致的。
美國的體製還有個不得不提的可怕缺陷：保險公司幾乎沒有動力來為預防性醫療付賬，而這能節省大筆的潛在醫療開支。最招致惡評的例子是糖尿病：對於可能在早期控製病情的治療措施，保險公司常常不願付費，但卻願意為糖尿病失控後經常
導致的截足手術付款。這也許聽起來很荒誕，但想想保險公司的激勵機製吧：在為預防性醫療付費時，保險公司承擔成本，卻不大可能獲取收益，因為人們常常更換保險公司，或在活到65歲時退出私人保險，進入聯邦醫療保險。所以，從單個保險公司的角度看，現在花錢但將來省錢的醫療措施並不一定劃算。但所有人終身享受的全民體係則可有效地激勵人們為預防性治療付費。
目前為止，我把美國的體係說得像一場噩夢，對許多人而言這並不誇張。但約85%的美國人是享有醫療保險的，而且大都得到妥當的治療。這一體係為何運轉得還不錯？
原因之一是，縱使在美國，政府也在提供醫療保障方麵扮演了關鍵角色。2005年，政府項目覆蓋了8000萬美國人，主要是聯邦醫療保險、公共醫療補助，以及退伍軍人醫療等其他項目。私人醫療保險覆蓋了1.98億人，為數更多，但由於聯邦醫療保險與公共醫療補助主要針對醫療開銷高得多的老年人，所以政府支付的醫療費用其實高於私人保險公司。2004年各個政府項目為44%的美國醫療付費，而私人保險業隻支付了36%；其餘大多是現款支付，那是到處都有的。
美國的體係