流星，你準備一下，今天咱們34床，苟xx,的病曆要進行全科病曆討論，李付院長參加，你先熟悉一下病曆，交完班後，你介紹病曆。
流星進入外科實習第三天了，宋老師這一組共有12張床，住院病人有13個，搶救室裏有搶救2床，就是脾破裂出血的病人。
外科也有6個住院醫生，分6個組，每人12張床，搶救室4張床，搶救室的病人誰接診，誰管理。
李付院長，就是那天處理小辣椒事件的院長，名字叫李長生，今年48歲，身高一米八多，國子臉，濃眉大眼，聲如洪鍾，說話雷厲風行，那天處理小辣椒的事件，流星還曆曆在目，流星心裏還是有點發怵。
順便再說說外科馬主任，馬立明，男，今年56歲，身高一米六左右，精明幹練，說話不多，句句話鏗鏘有力。有資曆的主治醫師。
李副院長已經早早來了，馬主任，李副主任都到醫生辦公室了。
馬主任主持，“今天咱們利用交班後的時間，對34床無痛性黃疸，進行病曆討論。首先宋醫生組介紹病曆。”
宋老師說:“先讓流星大夫，給大家介紹病曆。”
流星介紹病曆:苟xx,男，56歲，主訴:發現無痛性黃疸10天餘，10餘天前，無意間發現皮膚黏膜黃染，食欲減退，自己未引起注意，10餘天來，黃疸越來越明顯，體重略減輕。有時發現鼻涕也被黃染。於1987年1月10日來本門診治療，門診以“黃疸原因待查？收住外科。
入院查體:體溫:36c，唿吸:14次\/分，脈搏:64次\/分，血壓:118\/68毫米汞柱，
皮膚黏膜黃染，以鞏膜，手足心明顯，口辰無發紺，咽部無充血，頸部無抵抗，雙肺唿吸音清，無幹濕囉音，心率:64次\/分，心髒各瓣膜區無雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，左上腹壓痛弱陽性，腸鳴音存在。生理反射存在，病理反射未引出。
輔助檢查:血常規:血色素:9.8克\/ml.尿常規:尿膽紅素2+，尿膽原2+，肝功腎功正常，血澱粉酶正常，血糖正常，血脂正常，凝血四項正常。
胸部x線片正常，心電圖大致正常，腹部超聲:發現胰頭增大，膽囊明顯增大。
入院診斷:黃疸原因待查，1胰頭癌，2.胰腺假性囊腫。
明日準備:剖腹探查，術前診斷:黃疸原因待查，1胰頭癌，2胰腺假性囊腫。病曆匯報完畢。”
宋老師說:“這例患者，符合胰腺占位病變的特征，診斷要點包括以下幾個方麵：
1. **症狀**：常見的症狀包括上腹部疼痛、黃疸、消瘦、消化不良等。
2. **影像學檢查**：如腹部超聲、ct、mri 等，可用於發現胰腺內的腫塊或異常。
3. **血液學檢查**：如癌胚抗原（cea）、糖類抗原 19-9（ca19-9）等腫瘤標誌物的升高，對診斷有一定的提示作用。
4. **組織病理學檢查**：通過穿刺活檢或手術切除等方式獲取組織樣本，進行病理學檢查，是確診胰腺癌的金標準。
5. **排除其他疾病**：需要排除其他可能導致類似症狀的疾病，如胰腺炎、膽石症等。
綜合考慮患者的症狀、體征、影像學檢查、血液學檢查和組織病理學檢查結果，進行綜合分析和判斷，以明確診斷。早期診斷和治療對於提高胰腺癌患者的生存率至關重要。如果有疑似症狀，應及時就醫進行相關檢查。”
馬主任分析:“胰腺癌的鑒別診斷需要綜合考慮多種因素，包括症狀、體征、影像學檢查和實驗室檢查等。以下是一些鑒別診斷的要點：
1. 上腹部疼痛：胰腺癌常常引起上腹部疼痛，但其他疾病如胃潰瘍、膽囊炎等也可能導致類似症狀。
2. 黃疸：黃疸是胰腺癌的常見表現，但肝炎、膽結石等也可能引起黃疸。
3. 消化不良：胰腺癌可能導致消化不良，但胃炎、消化性潰瘍等也會有類似症狀。
4. 體重下降：胰腺癌患者常出現體重下降，但糖尿病、甲狀腺功能亢進等也可導致體重減輕。
5. 影像學檢查：b 超、ct、mri 等影像學檢查對鑒別診斷有重要意義，可幫助發現胰腺內的腫塊或其他異常（那個年代還沒有ct,mri。b超也剛進入臨床，為了引導大家對疾病的認識，這些內容都加上了，希望大家諒解）。
6. 實驗室檢查：澱粉酶、癌胚抗原等實驗室檢查指標可提供參考，但其特異性和敏感性有限。
7. 疾病進程：觀察症狀的發展和變化，對鑒別診斷也有一定幫助。
8. 個體差異：患者的年齡、性別、病史等個體差異也需要考慮在內。
綜上所述，胰腺癌的鑒別診斷需要綜合分析各種因素，對於疑似病例，應進行全麵的檢查和評估，以確保準確診斷並製定合適的治療方案。同時，對於高危人群，如有家族史、慢性胰腺炎等，應定期進行篩查，早期發現並治療疾病。”
李副院長分析:“上麵宋醫生，馬主任把該例患者的診斷，鑒別診斷，都講的很明白。
下麵我將這例患者的手術治療方案談談看法:胰頭癌的手術治療可能會遇到一係列問題。手術過程中，醫生可能會麵臨腫瘤與周圍重要血管和器官的緊密粘連，增加了手術的難度和風險。
此外，患者可能存在合並症，如糖尿病、心血管疾病等，這會對手術和術後恢複產生影響。術後，可能會出現並發症，如胰瘺、出血、感染等，需要密切監測和及時處理。胰頭癌的手術治療需要經驗豐富的醫生和團隊，以及詳細的術前評估和準備，以降低手術風險並提高治療效果。明天手術我主刀，宋醫生一助，協助我手術，馬主任負責外援支持。估計手術的難度，通知手術室安排第一台手術，如果有機會做根治手術，三髒器聯合切除，手術的難度，手術時間大家要有充分準備。”
第二天流星吃完早飯，早早處理了自己組的病人，來到手術室，李付院長，宋老師已經在進行刷手消毒，流星極快的速度也進行消毒。
麻醉醫生已經進行腰麻，麻醉充分。
手術在緊張靜怡的氣氛中開始了，宋老師消毒完畢，器械護士準備手術用器材。清單器械，敷料，針線。……
李付院長皮膚再次消毒，切開皮膚，分離肌腱，韌帶，打開腹膜，充分暴露手術視野。
大家深深吸一口涼氣，乖乖，那個胰頭，膽囊，肝髒表麵都是大小不一，有的米粒大小，有的手指大小，有的已經有鴿子蛋大小，顏色各異，有鮮紅的，有黯黑的，還有幾個深綠色的，……
李副院長與宋老師交換了眼神，敷紗覆蓋手術麵。
李副院長說:“叫馬主任進來。”
馬主任穿無菌衣進來，到手術台旁，小聲問，“”怎麽樣？”
李副院長用手輕輕拿開敷紗，馬主任倒吸一口涼氣，默默走出手術室。
找家屬談話，“你父親的病情不好，胰頭癌，已經轉移了，病人雖然在麻醉下，但是我們和你的說話都能聽到，所以在外麵我給你溝通一下，目前手術隻能做膽管引流，減輕黃疸對身體的毒害，那個癌瘤不能不能動了。你可以進去看看。”
不一會兒，家屬穿上無菌衣進來看了看，李副院長拿開敷紗，給家屬指了指，癌瘤的。家屬的眼淚汪汪，點點頭，出了手術室。
流星默默數了一下，肉眼可見的大約20幾個。李副院長與宋老師輕輕地剝離出膽囊管，放置了一個膽囊引流管。輕輕衝洗腹腔，逐層關閉腹腔。
這樣一個準備進行的大手術就這樣結束了。
雖然手術很快結束了，流星的心情永遠不能平靜下來。醫生的責任重大。擔負著一個病人，家庭和社會的責任。行醫之路任重道遠。
第二天，查房完畢，宋老師分析了這例患者的預後，胰腺癌的預後通常較差，因為它在早期階段往往沒有明顯症狀，且進展迅速。多數患者在確診時已處於晚期，治療難度大。
盡管現代醫學在治療胰腺癌方麵取得了一些進展，但該病的生存率仍然相對較低。手術切除是可能的治療選擇，但對於晚期患者來說，常常已經無法進行根治性手術。
化療和放療等輔助治療可以幫助控製腫瘤生長和緩解症狀，但它們的效果有限。此外，胰腺癌容易發生轉移，常見的轉移部位包括肝髒、肺部和骨骼，這進一步降低了患者的生存率。
患者的預後還與腫瘤的分期、病理類型以及患者的整體健康狀況有關。早期診斷和早期治療對於提高生存率至關重要。
對於胰腺癌患者和家屬來說，積極的治療態度、良好的營養支持和心理關懷都非常重要。同時，密切的監測和定期的隨訪也是必不可少的，以監測病情的變化並及時調整治療方案。盡管預後不樂觀，但每個患者的情況都是獨特的，有些患者可能會經曆較長時間的緩解和良好的生活質量。
手術後8天，手術切開恢複良好，準備出院，那個病人經過簡單的手術，黃疸很快減退了，但是生命能有多少，隻有天知道。家屬問及引流管，我們委婉的說先帶上吧，每天消毒，保持引流管的通暢。每周門診複查。
疾病真的很詭異，可以認為簡單的複雜了，也可能認為複雜的，簡單了，但是作為醫生怎麽知道是簡單的，還是複雜的。醫生是人，不是神，更不能用臆造，臆想的結果左右病情。何況現在是手術呢，更更不能沒有準確的依據進行診斷和治療。
流星進入外科實習第三天了，宋老師這一組共有12張床，住院病人有13個，搶救室裏有搶救2床，就是脾破裂出血的病人。
外科也有6個住院醫生，分6個組，每人12張床，搶救室4張床，搶救室的病人誰接診，誰管理。
李付院長，就是那天處理小辣椒事件的院長，名字叫李長生，今年48歲，身高一米八多，國子臉，濃眉大眼，聲如洪鍾，說話雷厲風行，那天處理小辣椒的事件，流星還曆曆在目，流星心裏還是有點發怵。
順便再說說外科馬主任，馬立明，男，今年56歲，身高一米六左右，精明幹練，說話不多，句句話鏗鏘有力。有資曆的主治醫師。
李副院長已經早早來了，馬主任，李副主任都到醫生辦公室了。
馬主任主持，“今天咱們利用交班後的時間，對34床無痛性黃疸，進行病曆討論。首先宋醫生組介紹病曆。”
宋老師說:“先讓流星大夫，給大家介紹病曆。”
流星介紹病曆:苟xx,男，56歲，主訴:發現無痛性黃疸10天餘，10餘天前，無意間發現皮膚黏膜黃染，食欲減退，自己未引起注意，10餘天來，黃疸越來越明顯，體重略減輕。有時發現鼻涕也被黃染。於1987年1月10日來本門診治療，門診以“黃疸原因待查？收住外科。
入院查體:體溫:36c，唿吸:14次\/分，脈搏:64次\/分，血壓:118\/68毫米汞柱，
皮膚黏膜黃染，以鞏膜，手足心明顯，口辰無發紺，咽部無充血，頸部無抵抗，雙肺唿吸音清，無幹濕囉音，心率:64次\/分，心髒各瓣膜區無雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，左上腹壓痛弱陽性，腸鳴音存在。生理反射存在，病理反射未引出。
輔助檢查:血常規:血色素:9.8克\/ml.尿常規:尿膽紅素2+，尿膽原2+，肝功腎功正常，血澱粉酶正常，血糖正常，血脂正常，凝血四項正常。
胸部x線片正常，心電圖大致正常，腹部超聲:發現胰頭增大，膽囊明顯增大。
入院診斷:黃疸原因待查，1胰頭癌，2.胰腺假性囊腫。
明日準備:剖腹探查，術前診斷:黃疸原因待查，1胰頭癌，2胰腺假性囊腫。病曆匯報完畢。”
宋老師說:“這例患者，符合胰腺占位病變的特征，診斷要點包括以下幾個方麵：
1. **症狀**：常見的症狀包括上腹部疼痛、黃疸、消瘦、消化不良等。
2. **影像學檢查**：如腹部超聲、ct、mri 等，可用於發現胰腺內的腫塊或異常。
3. **血液學檢查**：如癌胚抗原（cea）、糖類抗原 19-9（ca19-9）等腫瘤標誌物的升高，對診斷有一定的提示作用。
4. **組織病理學檢查**：通過穿刺活檢或手術切除等方式獲取組織樣本，進行病理學檢查，是確診胰腺癌的金標準。
5. **排除其他疾病**：需要排除其他可能導致類似症狀的疾病，如胰腺炎、膽石症等。
綜合考慮患者的症狀、體征、影像學檢查、血液學檢查和組織病理學檢查結果，進行綜合分析和判斷，以明確診斷。早期診斷和治療對於提高胰腺癌患者的生存率至關重要。如果有疑似症狀，應及時就醫進行相關檢查。”
馬主任分析:“胰腺癌的鑒別診斷需要綜合考慮多種因素，包括症狀、體征、影像學檢查和實驗室檢查等。以下是一些鑒別診斷的要點：
1. 上腹部疼痛：胰腺癌常常引起上腹部疼痛，但其他疾病如胃潰瘍、膽囊炎等也可能導致類似症狀。
2. 黃疸：黃疸是胰腺癌的常見表現，但肝炎、膽結石等也可能引起黃疸。
3. 消化不良：胰腺癌可能導致消化不良，但胃炎、消化性潰瘍等也會有類似症狀。
4. 體重下降：胰腺癌患者常出現體重下降，但糖尿病、甲狀腺功能亢進等也可導致體重減輕。
5. 影像學檢查：b 超、ct、mri 等影像學檢查對鑒別診斷有重要意義，可幫助發現胰腺內的腫塊或其他異常（那個年代還沒有ct,mri。b超也剛進入臨床，為了引導大家對疾病的認識，這些內容都加上了，希望大家諒解）。
6. 實驗室檢查：澱粉酶、癌胚抗原等實驗室檢查指標可提供參考，但其特異性和敏感性有限。
7. 疾病進程：觀察症狀的發展和變化，對鑒別診斷也有一定幫助。
8. 個體差異：患者的年齡、性別、病史等個體差異也需要考慮在內。
綜上所述，胰腺癌的鑒別診斷需要綜合分析各種因素，對於疑似病例，應進行全麵的檢查和評估，以確保準確診斷並製定合適的治療方案。同時，對於高危人群，如有家族史、慢性胰腺炎等，應定期進行篩查，早期發現並治療疾病。”
李副院長分析:“上麵宋醫生，馬主任把該例患者的診斷，鑒別診斷，都講的很明白。
下麵我將這例患者的手術治療方案談談看法:胰頭癌的手術治療可能會遇到一係列問題。手術過程中，醫生可能會麵臨腫瘤與周圍重要血管和器官的緊密粘連，增加了手術的難度和風險。
此外，患者可能存在合並症，如糖尿病、心血管疾病等，這會對手術和術後恢複產生影響。術後，可能會出現並發症，如胰瘺、出血、感染等，需要密切監測和及時處理。胰頭癌的手術治療需要經驗豐富的醫生和團隊，以及詳細的術前評估和準備，以降低手術風險並提高治療效果。明天手術我主刀，宋醫生一助，協助我手術，馬主任負責外援支持。估計手術的難度，通知手術室安排第一台手術，如果有機會做根治手術，三髒器聯合切除，手術的難度，手術時間大家要有充分準備。”
第二天流星吃完早飯，早早處理了自己組的病人，來到手術室，李付院長，宋老師已經在進行刷手消毒，流星極快的速度也進行消毒。
麻醉醫生已經進行腰麻，麻醉充分。
手術在緊張靜怡的氣氛中開始了，宋老師消毒完畢，器械護士準備手術用器材。清單器械，敷料，針線。……
李付院長皮膚再次消毒，切開皮膚，分離肌腱，韌帶，打開腹膜，充分暴露手術視野。
大家深深吸一口涼氣，乖乖，那個胰頭，膽囊，肝髒表麵都是大小不一，有的米粒大小，有的手指大小，有的已經有鴿子蛋大小，顏色各異，有鮮紅的，有黯黑的，還有幾個深綠色的，……
李副院長與宋老師交換了眼神，敷紗覆蓋手術麵。
李副院長說:“叫馬主任進來。”
馬主任穿無菌衣進來，到手術台旁，小聲問，“”怎麽樣？”
李副院長用手輕輕拿開敷紗，馬主任倒吸一口涼氣，默默走出手術室。
找家屬談話，“你父親的病情不好，胰頭癌，已經轉移了，病人雖然在麻醉下，但是我們和你的說話都能聽到，所以在外麵我給你溝通一下，目前手術隻能做膽管引流，減輕黃疸對身體的毒害，那個癌瘤不能不能動了。你可以進去看看。”
不一會兒，家屬穿上無菌衣進來看了看，李副院長拿開敷紗，給家屬指了指，癌瘤的。家屬的眼淚汪汪，點點頭，出了手術室。
流星默默數了一下，肉眼可見的大約20幾個。李副院長與宋老師輕輕地剝離出膽囊管，放置了一個膽囊引流管。輕輕衝洗腹腔，逐層關閉腹腔。
這樣一個準備進行的大手術就這樣結束了。
雖然手術很快結束了，流星的心情永遠不能平靜下來。醫生的責任重大。擔負著一個病人，家庭和社會的責任。行醫之路任重道遠。
第二天，查房完畢，宋老師分析了這例患者的預後，胰腺癌的預後通常較差，因為它在早期階段往往沒有明顯症狀，且進展迅速。多數患者在確診時已處於晚期，治療難度大。
盡管現代醫學在治療胰腺癌方麵取得了一些進展，但該病的生存率仍然相對較低。手術切除是可能的治療選擇，但對於晚期患者來說，常常已經無法進行根治性手術。
化療和放療等輔助治療可以幫助控製腫瘤生長和緩解症狀，但它們的效果有限。此外，胰腺癌容易發生轉移，常見的轉移部位包括肝髒、肺部和骨骼，這進一步降低了患者的生存率。
患者的預後還與腫瘤的分期、病理類型以及患者的整體健康狀況有關。早期診斷和早期治療對於提高生存率至關重要。
對於胰腺癌患者和家屬來說，積極的治療態度、良好的營養支持和心理關懷都非常重要。同時，密切的監測和定期的隨訪也是必不可少的，以監測病情的變化並及時調整治療方案。盡管預後不樂觀，但每個患者的情況都是獨特的，有些患者可能會經曆較長時間的緩解和良好的生活質量。
手術後8天，手術切開恢複良好，準備出院，那個病人經過簡單的手術，黃疸很快減退了，但是生命能有多少，隻有天知道。家屬問及引流管，我們委婉的說先帶上吧，每天消毒，保持引流管的通暢。每周門診複查。
疾病真的很詭異，可以認為簡單的複雜了，也可能認為複雜的，簡單了，但是作為醫生怎麽知道是簡單的，還是複雜的。醫生是人，不是神，更不能用臆造，臆想的結果左右病情。何況現在是手術呢，更更不能沒有準確的依據進行診斷和治療。