水腫是一項可大可小的症狀表現。經常有些女孩子會抱怨自己一覺醒來後臉龐發腫，並且稱之為“水腫”。
其實那隻是單純的胖而已……
水腫分為局部和全身性兩種，輕度水腫僅見於眼瞼、眶下軟組織，脛骨前、踝部的皮下組織。手指按壓後會出現輕微下陷。
而這種水腫發生的原因一般有四種，血漿膠體滲透壓降低；毛細血管內流體靜力壓升高；毛細血管壁通透性增高；淋巴液迴流受阻。分別對應蛋白質吸收不良、營養不良、或者有蛋白尿的腎髒疾患。靜脈阻塞或者靜脈迴流障礙。感染或者炎症反應。局部淋巴循環破壞，或者寄生蟲和癌症細胞阻塞。
從狀態欄的提示來看，王林應該屬於第一種情況，既有蛋白尿的腎髒疾病。
而肺結核一般不會導致腎髒出現病變，更不用說蛋白尿了。因此孫立恩才在看到患者狀態的第一時間就肯定了徐有容的診斷，這確實不像是結核病。反而似乎是某種發展和表現都極其類似結核病的感染。
而周軍主導下的初步診斷，也為孫立恩排除了一些懷疑方向。痰塗片檢查結果為陰性，說明患者的痰液中沒有直接能夠被顯微鏡觀察到的病原體。但狀態欄提示的“金黃色葡萄球菌感染”，也無法解釋患者為什麽會現出長期的低燒乏力咳嗽。金黃色葡萄球菌感染導致的肺炎，一般會表現成急性化膿性肺炎。起病快，進展快，患者普遍會表現成高熱寒戰，胸痛和膿性痰的狀態。
總的來說，如果不看患者過去一個月的病情，僅看最近的症狀，懷疑金黃色葡萄球菌肺炎還是說得過去的。但這一狀態仍然無法解釋最近兩日突然出現的大量咳血。
雖然還不確定患者得了什麽病，但肯定不是結核。這就是孫立恩現在的診斷結果。
對於一個五十多歲的中年人而言，狀態欄現在提示的肺部和腎髒問題，都有可能引發他的生命危險。但讓孫立恩頭疼的是，他卻無法判斷出這兩個問題究竟哪一個更致命。
“這個患者的問題不太簡單。”孫立恩和周軍大致分享了一下自己的分析過程，當然，他省去了狀態欄的提示，隻是單純從患者的疾病表現上分析了一遍不像是結核的原因。然後提議道，“我建議，把他轉到我們的治療組來吧。”
治療組太久沒有新的病人了，以至於孫立恩都有點手癢癢。
“可以。”稍微沉吟了片刻後，周軍同意了孫立恩的建議。然後從褲子口袋裏摸出了電話。“柳院長，有個新病人要轉到孫立恩的治療組去。”
孫立恩眨了眨眼睛，他都快忘了，自己的治療組，現在還有個副院長當監督者。
“柳院長說可以接收患者，不過你得在患者情況穩定之後，去和他說明一下為什麽要接收這個患者。”周軍朝著孫立恩點了點頭，“他現在歸你們管了。”
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“腎髒上肯定是有問題的。至於具體是腎小球性還是腎小管性，或者是什麽混合型溢出性組織性的，那就需要結合其他的檢查結果來判斷了。”周策被一個電話叫到了小會議室裏開會，在場的醫生們除了帕斯卡爾博士以外，就數他年齡最大——周策比徐有容還要大一歲。
帕斯卡爾博士被從酒店裏叫迴來會診，不光沒有什麽不滿，反而顯得興致勃勃的樣子。這才是他從美國來到寧遠的主要理由嘛！誰能想到自己來了寧遠之後就在門診做牛做馬，差點活活累到猝死。不過總算現在是有活幹了。老帕同誌摩拳擦掌，認真看著手裏的檢查報告。
袁平安則正在著手把患者的病情進行重新整理。來到會議室前，他先去找了患者家屬重新詢問病情經過。並且又重新詢問了一邊患者本人。對兩邊的自訴進行對比之後，袁平安總結出了一份相對精確的病例記錄。並且他還準備根據病例記錄和進展，再重新篩選一次病因——患者已經接受了肺部灌洗取樣，但檢驗科說培養最少得三天時間。如果能夠盡快縮小懷疑範圍，也許可以通過pcr檢測的方法加以證實——這就能為患者治療搶出不少時間來。
徐有容倒是很安靜，除了偶爾向帕斯卡爾博士翻譯病例內容以外，她更多時候則是在觀察孫立恩的動靜。孫立恩肯定了她的診斷，這讓徐副主任醫師覺得有些得意。但更多的還是困惑。她多次對比了患者的病程和進展，然後才做出了“可能不是結核病”的判斷。而孫立恩隻是去看了一眼患者，就知道被蓋在被子下麵的患者雙腿出現了水腫。雖然孫立恩是用“患者眼瞼處有輕微水腫”來解釋的。可徐有容還是有些想不通——自己沒看出來，患者也沒注意到的水腫，孫立恩是怎麽一眼就看到，而且以此為依據，支持了自己診斷的？
孫立恩正在一塊白板上記錄著患者症狀。他用黑筆寫下了“咳嗽、低燒、乏力，持續一月；咳嗽加重，咳血200ml持續兩日；唿吸困難，持續一日；輕微水腫，持續時間未定；蛋白尿，持續時間未定。”
“你現在這個做派真的有點像豪斯了。”帕斯卡爾博士看著白板上的字跡笑道，“隻不過你不會挖苦我們這群小鴨子，而且也不像他那麽神奇。”
孫立恩蓋上筆蓋，正色道，“而且人家是主任醫師，我隻是個小規培。”他笑了笑，指著身後白板上的記錄單道，“從這個記錄上來看，患者的病情主要分為兩個階段。”他指著第一行字道，“先是持續了超過一個月的唿吸係統症狀，然後兩天內病情突然加重。”
“蛋白尿和輕微水腫的持續時間未定，也有可能持續發生了一個月甚至更久吧？”周策提出了不同意見，“如果他的腎髒症狀不是繼發於肺部疾病，而是原發於腎髒，然後影響到肺部的呢？”
“那我們需要考慮的疾病就需要包括紅斑狼瘡，腎動脈硬化，痛風腎，充血性心衰，重金屬中毒，多發性骨髓瘤……”帕斯卡爾博士隨口列出了一長串疾病名稱。“要一個個排查的話，大概得花接近一個月的時間。”
孫立恩對周策的建議也不太感冒，畢竟狀態欄上已經有了肺感染的提示。那就證明王林現在的狀況肯定和肺部感染有關。不管感染是通過血液還是淋巴管道進行傳播，它們隻會同時出現在多個地方，而不會先感染腎髒，然後放棄大本營，全體轉移到肺部去——如果金黃葡萄球菌先導致了腎髒病變，然後才轉移到了肺部的話，那腎髒應該還有金黃葡萄球菌的感染病灶才對。
“結合血常規和尿液檢查結果上來看，更像是腎小球腎炎。而且應該是急性。”周策做出了自己的診斷。“急性腎小球腎炎多發於鏈球菌感染之後，肺炎性鏈球菌感染可以同時解釋患者的肺部症狀和蛋白尿。”
“我同意。”徐有容和帕斯卡爾博士都點了點頭。
孫立恩琢磨了一會。雖然肺炎性鏈球菌和金黃葡萄球菌根本就不是一種東西，但兩者同為革蘭氏染色陽性代表細菌，在治療上存在有相當程度的共通性。唯一需要注意的是，金黃葡萄球菌對青黴素類抗生素有很強的耐藥性，而鏈球菌則沒有。
“給他上頭孢呋辛鈉，再加口服羅紅黴素，給他上魚精蛋白，監控他的凝血時間。”孫立恩給出了自己的初步治療方案。“維持給氧，上24小時心肺監護。如果治療有效，那就把患者轉給唿吸內科。”
診斷小組散會，徐有容和帕斯卡爾博士去搶救室下處方了。而孫立恩坐在空無一人的會議室裏，開始了自己的沉思。
周策的診斷有一個致命的問題——王林感染的不是鏈球菌，而是金黃葡萄球菌。
也就是說，孫立恩給出的治療方案，隻能抑製住他雙肺感染的問題以及咳血，對於患者的蛋白尿卻沒有任何幫助。
他必須盡快搞清楚，王林的腎髒問題究竟是由什麽引起的。
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孫立恩想了很久，卻仍然沒什麽頭緒。腎內科的周策給出的判斷是急性腎小球腎炎，但沒有鏈球菌感染，這一判斷根本站不住腳。
忽然，孫立恩靈光一現。如果周策一開始的假設是正確的呢？腎髒問題可能持續的時間更長，但因為症狀並不明顯，被家屬和患者本人給忽視了呢？
他拿過了袁平安整理好的患者病史，重新閱讀了起來。很快，他就在病史裏找到了一些可疑的痕跡。
病人自己長期處於高血壓臨界值，在三個月前單位組織的體檢上，被正式診斷為一期高血壓。
慢性腎小球腎炎可能由高血壓而導致的腎損害引發，並且可能反過來加重血壓升高。同時表現出蛋白尿的症狀。尤其是隱匿性腎小球腎炎，患者的尿蛋白數量一天可能不足一克，並且沒有水腫，高血壓和腎功能衰退的表現。
而肺部感染以後，身體負擔增加，而且持續的低燒和乏力導致患者運動量減少。再加上天氣原因，身體內水分入量大於出量，從而令腎髒負擔增大。
這難道就是王林症狀的真正原因？
其實那隻是單純的胖而已……
水腫分為局部和全身性兩種，輕度水腫僅見於眼瞼、眶下軟組織，脛骨前、踝部的皮下組織。手指按壓後會出現輕微下陷。
而這種水腫發生的原因一般有四種，血漿膠體滲透壓降低；毛細血管內流體靜力壓升高；毛細血管壁通透性增高；淋巴液迴流受阻。分別對應蛋白質吸收不良、營養不良、或者有蛋白尿的腎髒疾患。靜脈阻塞或者靜脈迴流障礙。感染或者炎症反應。局部淋巴循環破壞，或者寄生蟲和癌症細胞阻塞。
從狀態欄的提示來看，王林應該屬於第一種情況，既有蛋白尿的腎髒疾病。
而肺結核一般不會導致腎髒出現病變，更不用說蛋白尿了。因此孫立恩才在看到患者狀態的第一時間就肯定了徐有容的診斷，這確實不像是結核病。反而似乎是某種發展和表現都極其類似結核病的感染。
而周軍主導下的初步診斷，也為孫立恩排除了一些懷疑方向。痰塗片檢查結果為陰性，說明患者的痰液中沒有直接能夠被顯微鏡觀察到的病原體。但狀態欄提示的“金黃色葡萄球菌感染”，也無法解釋患者為什麽會現出長期的低燒乏力咳嗽。金黃色葡萄球菌感染導致的肺炎，一般會表現成急性化膿性肺炎。起病快，進展快，患者普遍會表現成高熱寒戰，胸痛和膿性痰的狀態。
總的來說，如果不看患者過去一個月的病情，僅看最近的症狀，懷疑金黃色葡萄球菌肺炎還是說得過去的。但這一狀態仍然無法解釋最近兩日突然出現的大量咳血。
雖然還不確定患者得了什麽病，但肯定不是結核。這就是孫立恩現在的診斷結果。
對於一個五十多歲的中年人而言，狀態欄現在提示的肺部和腎髒問題，都有可能引發他的生命危險。但讓孫立恩頭疼的是，他卻無法判斷出這兩個問題究竟哪一個更致命。
“這個患者的問題不太簡單。”孫立恩和周軍大致分享了一下自己的分析過程，當然，他省去了狀態欄的提示，隻是單純從患者的疾病表現上分析了一遍不像是結核的原因。然後提議道，“我建議，把他轉到我們的治療組來吧。”
治療組太久沒有新的病人了，以至於孫立恩都有點手癢癢。
“可以。”稍微沉吟了片刻後，周軍同意了孫立恩的建議。然後從褲子口袋裏摸出了電話。“柳院長，有個新病人要轉到孫立恩的治療組去。”
孫立恩眨了眨眼睛，他都快忘了，自己的治療組，現在還有個副院長當監督者。
“柳院長說可以接收患者，不過你得在患者情況穩定之後，去和他說明一下為什麽要接收這個患者。”周軍朝著孫立恩點了點頭，“他現在歸你們管了。”
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“腎髒上肯定是有問題的。至於具體是腎小球性還是腎小管性，或者是什麽混合型溢出性組織性的，那就需要結合其他的檢查結果來判斷了。”周策被一個電話叫到了小會議室裏開會，在場的醫生們除了帕斯卡爾博士以外，就數他年齡最大——周策比徐有容還要大一歲。
帕斯卡爾博士被從酒店裏叫迴來會診，不光沒有什麽不滿，反而顯得興致勃勃的樣子。這才是他從美國來到寧遠的主要理由嘛！誰能想到自己來了寧遠之後就在門診做牛做馬，差點活活累到猝死。不過總算現在是有活幹了。老帕同誌摩拳擦掌，認真看著手裏的檢查報告。
袁平安則正在著手把患者的病情進行重新整理。來到會議室前，他先去找了患者家屬重新詢問病情經過。並且又重新詢問了一邊患者本人。對兩邊的自訴進行對比之後，袁平安總結出了一份相對精確的病例記錄。並且他還準備根據病例記錄和進展，再重新篩選一次病因——患者已經接受了肺部灌洗取樣，但檢驗科說培養最少得三天時間。如果能夠盡快縮小懷疑範圍，也許可以通過pcr檢測的方法加以證實——這就能為患者治療搶出不少時間來。
徐有容倒是很安靜，除了偶爾向帕斯卡爾博士翻譯病例內容以外，她更多時候則是在觀察孫立恩的動靜。孫立恩肯定了她的診斷，這讓徐副主任醫師覺得有些得意。但更多的還是困惑。她多次對比了患者的病程和進展，然後才做出了“可能不是結核病”的判斷。而孫立恩隻是去看了一眼患者，就知道被蓋在被子下麵的患者雙腿出現了水腫。雖然孫立恩是用“患者眼瞼處有輕微水腫”來解釋的。可徐有容還是有些想不通——自己沒看出來，患者也沒注意到的水腫，孫立恩是怎麽一眼就看到，而且以此為依據，支持了自己診斷的？
孫立恩正在一塊白板上記錄著患者症狀。他用黑筆寫下了“咳嗽、低燒、乏力，持續一月；咳嗽加重，咳血200ml持續兩日；唿吸困難，持續一日；輕微水腫，持續時間未定；蛋白尿，持續時間未定。”
“你現在這個做派真的有點像豪斯了。”帕斯卡爾博士看著白板上的字跡笑道，“隻不過你不會挖苦我們這群小鴨子，而且也不像他那麽神奇。”
孫立恩蓋上筆蓋，正色道，“而且人家是主任醫師，我隻是個小規培。”他笑了笑，指著身後白板上的記錄單道，“從這個記錄上來看，患者的病情主要分為兩個階段。”他指著第一行字道，“先是持續了超過一個月的唿吸係統症狀，然後兩天內病情突然加重。”
“蛋白尿和輕微水腫的持續時間未定，也有可能持續發生了一個月甚至更久吧？”周策提出了不同意見，“如果他的腎髒症狀不是繼發於肺部疾病，而是原發於腎髒，然後影響到肺部的呢？”
“那我們需要考慮的疾病就需要包括紅斑狼瘡，腎動脈硬化，痛風腎，充血性心衰，重金屬中毒，多發性骨髓瘤……”帕斯卡爾博士隨口列出了一長串疾病名稱。“要一個個排查的話，大概得花接近一個月的時間。”
孫立恩對周策的建議也不太感冒，畢竟狀態欄上已經有了肺感染的提示。那就證明王林現在的狀況肯定和肺部感染有關。不管感染是通過血液還是淋巴管道進行傳播，它們隻會同時出現在多個地方，而不會先感染腎髒，然後放棄大本營，全體轉移到肺部去——如果金黃葡萄球菌先導致了腎髒病變，然後才轉移到了肺部的話，那腎髒應該還有金黃葡萄球菌的感染病灶才對。
“結合血常規和尿液檢查結果上來看，更像是腎小球腎炎。而且應該是急性。”周策做出了自己的診斷。“急性腎小球腎炎多發於鏈球菌感染之後，肺炎性鏈球菌感染可以同時解釋患者的肺部症狀和蛋白尿。”
“我同意。”徐有容和帕斯卡爾博士都點了點頭。
孫立恩琢磨了一會。雖然肺炎性鏈球菌和金黃葡萄球菌根本就不是一種東西，但兩者同為革蘭氏染色陽性代表細菌，在治療上存在有相當程度的共通性。唯一需要注意的是，金黃葡萄球菌對青黴素類抗生素有很強的耐藥性，而鏈球菌則沒有。
“給他上頭孢呋辛鈉，再加口服羅紅黴素，給他上魚精蛋白，監控他的凝血時間。”孫立恩給出了自己的初步治療方案。“維持給氧，上24小時心肺監護。如果治療有效，那就把患者轉給唿吸內科。”
診斷小組散會，徐有容和帕斯卡爾博士去搶救室下處方了。而孫立恩坐在空無一人的會議室裏，開始了自己的沉思。
周策的診斷有一個致命的問題——王林感染的不是鏈球菌，而是金黃葡萄球菌。
也就是說，孫立恩給出的治療方案，隻能抑製住他雙肺感染的問題以及咳血，對於患者的蛋白尿卻沒有任何幫助。
他必須盡快搞清楚，王林的腎髒問題究竟是由什麽引起的。
·
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孫立恩想了很久，卻仍然沒什麽頭緒。腎內科的周策給出的判斷是急性腎小球腎炎，但沒有鏈球菌感染，這一判斷根本站不住腳。
忽然，孫立恩靈光一現。如果周策一開始的假設是正確的呢？腎髒問題可能持續的時間更長，但因為症狀並不明顯，被家屬和患者本人給忽視了呢？
他拿過了袁平安整理好的患者病史，重新閱讀了起來。很快，他就在病史裏找到了一些可疑的痕跡。
病人自己長期處於高血壓臨界值，在三個月前單位組織的體檢上，被正式診斷為一期高血壓。
慢性腎小球腎炎可能由高血壓而導致的腎損害引發，並且可能反過來加重血壓升高。同時表現出蛋白尿的症狀。尤其是隱匿性腎小球腎炎，患者的尿蛋白數量一天可能不足一克，並且沒有水腫，高血壓和腎功能衰退的表現。
而肺部感染以後，身體負擔增加，而且持續的低燒和乏力導致患者運動量減少。再加上天氣原因，身體內水分入量大於出量，從而令腎髒負擔增大。
這難道就是王林症狀的真正原因？