不得不說,江玲臨床工作的時間還是太短了,缺了點緊急事件處理的經驗。


    與許多年後互聯網信息發達時不同,在這個信息相對非常匱乏的年代,臨床工作的經驗比學曆更重要。祁鏡隻是稍稍提了一句,坐在座位上的牙科主任腦海裏就浮現出了好幾個麻煩病例。


    有些是他自己的病人,有些則是參與處理的,每個都讓他留下了不太好的印象。


    這些病例唯一的優點大概就是在遇到相似情況的時候,會一一跳出來提醒他要小心應對。


    其實普通人拔牙,如果操作損傷到了小血管也會產生不少出血量,如果救急不及時或者病人的凝血功能有問題,事情就會變得很麻煩。


    除開這種偶然情況,真正讓牙科覺得麻煩的其實還是血管畸形和血管瘤。(1)


    “恐怕江醫生沒見過血管瘤破開後的場麵吧,用小型噴泉來形容是最貼切的。”祁鏡這次不用她上台,自己起身操作起了電腦,“遇到這樣的病人,就算凝血沒問題都會很難處理,更不用說長期服用抑製血小板凝集的藥物的了。”


    這時祁鏡背後的屏幕上出現了一個小視頻的定格畫麵,畫麵裏的一多半被一隻鋪了巾的嘴巴占據著,嘴裏全是血。


    祁鏡說道:“02年7月一位女大學生在拔牙時,拔牙創出現噴射狀大出血,經縫紮傷口及壓迫處理後仍出血不止。當時血壓就降到了80/40,病人麵色蒼白,表情淡漠,四肢濕冷。即使用紗塊加力壓迫,拔牙創依然不斷滲血。當時有人有心,把這一幕都錄了下來。”


    說完他點下了播放鍵:“應該有不少人去過外科了,一起來感受一下吧。”


    視頻有三分鍾,在開頭的十多秒裏年輕醫生是傻眼的,拔牙那麽多年就沒見過出血量那麽大的病人。病人嘴裏滿是鮮血,甚至都看不清舌頭在哪兒了。直到視頻後半段來了另一個中年人的聲音,這才漸漸穩住了局麵。


    但就算積極壓迫止血,還是能明顯看到血液往外冒的樣子。旁邊助手的吸引器就沒停過,可病人嘴裏的血就像蓄水池一樣,怎麽也吸不完。


    在場最多的就是實習生,見到如此場麵無不驚歎,原來拔一顆牙都有這麽大威力。


    視頻很快就結束了,祁鏡大致說了下後續的操作:“病人拔的後槽牙,傷到了血管瘤。當時做的血紅蛋白一度低於40,紅細胞隻有1.7,拍片發現左下頜骨體有多房狀陰影,下頜管顯著擴大並下移,頦孔擴大。”


    麵對這樣的病人,其實處理起來不複雜,唯一要的就是速度快。


    好在當時有頜麵外科的醫生在場,積極抗休克的同時及時做了右頸外動脈結紮術,再用碘仿紗條填塞血管瘤腔,這才控製住了出血。


    止血後醫生進一步離斷下頜骨,結紮下牙槽動脈,把所有血管瘤一一刮除,然後修整殘餘下頜骨,再做複位,以鋼絲栓結固定,最後關閉軟組織切口。整體出血在1000ml左右,術後病理診斷:下頜骨中心性血管瘤。


    “江醫生應該沒見過這樣的病人吧。”祁鏡這次是教與訓並行,說道,“咱們醫院門診拔牙好像也是偷懶不拍片直接上手的,就和視頻裏的一樣。”


    醫療中心根本沒有頜麵外科的醫生,真要碰到了這種情況很難處理。


    “我記得門診有為牙科準備的頜麵口腔x光機,你們平時用得不多吧。”見江玲沒迴話,祁鏡道出了他們的小心思,“我猜你們是怕頻繁吃射線不好,所以就盡量避免去用。看在有這層原因的份上,我就沒讓你上來。”


    祁鏡選下這份病例,為的就是好好處理牙科門診可能遇到的風險,其中最突出的也最需要第一時間解決的就是檢查不到位,和對風險評估的缺乏。


    看似江玲和之前講的尿毒症病人沒什麽關聯,但其實彼此之間有一層抗凝血藥物維係著。


    心梗放入支架需要長期常規服用一年的雙抗凝藥物,這樣才能防止支架再次產生血栓。


    尿毒症透析也是一樣,血液需要進入透析濾過機器,也需要靠吃抗凝藥來防止血液在體外凝固。隻是兩者服藥的種類不同,前者常規用阿司匹林和氯吡格雷,後者用的是低分子肝素鈉。


    消化道內鏡和拔牙對於這兩類病人的處理辦法其實差不了多少。內鏡盡量不要做有創活檢,牙科盡量不拔牙,如果真到了萬不得已的情況,那也得先把藥停了才行。


    隻要抗凝藥的血藥濃度降下去,那抗凝作用也就消失了。


    “這位尿毒症病人因為上血沒能活下來,醫院因為一個慢性胃炎做的活檢把她送走了。”祁鏡點擊鼠標,拿出了一份判決書,“當時判了醫院賠付25萬,不過家屬覺得太少,又一次提起上訴。”


    “祁老師覺得最後會賠多少?”底下有不少有心的學生問道。


    “一個三乙醫院的病曆漏洞不難抓,多抓幾個就能往上加錢。”祁鏡歎了口氣,“好在消化內科的會診叫的還算及時,後續止血處理也合規定,最後還是病人的基礎疾病拖累了她,我猜個30萬左右吧。”


    “可這病人不是因為內鏡活檢才造成胃出血的麽?”


    “是啊,全責的話起碼50萬吧。”


    “你們還了解得挺多。”祁鏡笑著說道,“如果真的全責何止50萬,但這個病例中主要問題是在於,尿毒症使用低分子肝素鈉並非胃鏡檢查的禁忌,指南上隻是建議不宜做活檢。”


    “因為這個?”


    “法院會嚴格按照指南來判斷。”


    “既然隻是不宜,為什麽又要罰那麽多錢呢。”


    “前麵我說了,慢性萎縮性胃炎沒必要做活檢病理學檢查。既然他做了,那兩件不宜疊加在了一起,自然要賠錢。”祁鏡解釋道,“如果再被查出病曆上有什麽漏洞,東抓一點西抓一點,價錢自然會水漲船高。”


    被祁鏡這麽一說,再聯係上牙科,台下許多學生對牙科非常感興趣:“那如果牙科檢查中是否一定要包括頜麵部口腔拍片呢?”


    “如果涉及拔牙這種有創操作,常規是需要拍的。”


    “那輻射量......”


    “這不用大家擔心,我們醫院牙科門診已經在做分隔間處理了。”祁鏡說道,“而且接下去我們醫院的牙科會加大門診量,到時候頜麵外科方麵可能需要靠最近的三院來會診。”


    “三院?”


    “嗯,我們兩家醫院正在尋找合作的點,不過這些醫院建設方麵的東西不是今天的重點。”


    祁鏡拿出了一個u盤,插進筆記本電腦後,說道:“最後還有十多分鍾的時間,我這裏有個短片,記錄了國外一起類似的病例。國內外醫療製度差別很大,放出視頻並不是要比個高低,隻是希望多了解了解對方,做到取長補短,可以更好的找到符合我們國情的製度。”


    視頻裏是一位58歲的婦人,身體健康,各項指標都沒問題。


    經口腔外科醫生轉診,來到大型綜合性醫院拔除右下的智齒,以預防冠周膿腫。一開始,轉診的牙醫想在門診條件下拔牙,但最終還是決定把病人轉到頜麵外科拔除智齒。


    其中主要的原因就在病人的病史。


    病人自出生起就係統記錄了她的所有病史,尤其是牙科病史。


    小時候醫生發現病人有不明原因的牙齦反複出血史,並且經常發生在同一部位,經久不愈。年輕時她還去診所拔過一次牙,當時牙槽出血也相當嚴重,好在最後止住了。


    有這兩條無法排除的危險因素,診所的牙醫最後還是決定做轉診。


    來到綜合醫院後,醫生為病人做了一整套的口內檢查,右下智齒有深齲,血管瘤的範圍囊括了大部分舌,口底,下唇,和右側臉的頰部。


    病人的血管瘤體積巨大,充血,觸診柔軟,還帶有藍色斑點,全景片檢查沒有發現下頜骨有骨內病變。使用經股動脈數字減影血管造影進行術前診斷,造影結果顯示右側舌動脈和上頜動脈為血管瘤供血血管。


    在完成術前診斷後,醫院還是決定讓患者在全身麻醉下拔牙。


    拔牙後,病人拔牙創出現大量出血,任何可用的局部止血方法都無法控製。


    這個突發情況影響了整個治療方案,大出血迅速導致病人低血容量以及貧血,醫生立即給予了靜脈輸液補充血容量。然後在口內做紗塊填塞後,立刻行右下頜下切口,確定頸外動脈分支。


    最初結紮右側麵動脈和右側舌動脈,但仍未成功止血。最終,在結紮頸外動脈後,終於止住了口內出血。


    手術結束時,病人口內的出血終於被止住,總過程失血量超過4000ml,術後被送往監護室。最後,病人在醫院住了一個多月才康複出院。


    縱觀視頻裏的診治過程,其實和國內很不一樣。


    國外病人需要先去牙醫診所做評估,如果超出了診所門診可處理的範圍就會被推薦給特定的綜合性醫院。主要收治的科室就是頜麵口腔外科,這在國內並不常見。


    國內很少有上下級醫院的推薦製度,醫生最多隻是給一個建議,然後由病人自行選擇醫院。這其實避免了一些黑色產業鏈,也避免了醫生被打上拉客黑醫的標簽。


    弊端也很明顯,自行求醫會走很多彎路,每次轉診也都需要由病人親自來完成病情表述,無形中加大了轉診的難度,也大大增加了病史記錄的重要性。


    但視頻中病人所在醫院的處理是有問題的,引來了台下不少學生的吐槽。


    “在確定了病人有血管瘤的情況下還先拔牙?我還以為會先做血管瘤清除,然後再拔牙呢。”


    “這是不是有點衝動了?”


    “他們可能覺得不會傷到血管瘤吧。”


    “我覺得是病人選的,估計是價格問題。”


    “可這範圍太大了,拔牙的醫生又不是神。”


    “真是白瞎了那麽好的醫療設備和檢查,又是做頸動脈造影,又是拍片的,結果卻拔了個大出血。整整4000ml,身體裏的血基本換了一茬了......”


    “大家看來不是第一次來聽我的討論會了。”祁鏡關掉了ppt,笑著說道,“看來都會做一些簡單的分析了。”


    “祁老師,這要是發生在國內肯定會被告死吧。”


    “在明知有巨大血管瘤的情況下還拔牙,會私了吧,反正賠錢是一定的。”


    祁鏡順勢關掉了電腦,說道。“但我給你們看這個視頻的主要目的還在於他們轉診時的診斷。在缺乏檢查設備的情況下,從‘牙齦反複出血’和‘拔牙後牙槽大量出血’中看出了血管瘤,隻能說這位牙醫的經驗非常豐富。”


    ......


    3點開始的討論會,直到6點才結束。


    這次會議在給周五黃昏定下了基調的同時,也讓祁鏡觸及了不少新的分支。他不再局限於傳染病和危重症內科,而是探及了一些平時不怎麽會碰到的科室和病曆。


    肝膽外科、肛腸外科、頜麵口腔科、牙科,祁鏡展現出了驚人的病例分析能力。


    這次不僅給丹醫大管理層吃了顆定心丸,堅定了與祁鏡的合作關係,也讓三院來的副院長看到了兩家醫院各種合作的可能性。尤其最後祁鏡借國外視頻的手,展現了推薦製度的高效性。


    對於人滿為患的三院來說,他們急需這樣一個給自己分流的“基層”醫院。


    隻是台下眾人想法很多,但做完“周五黃昏”的祁鏡卻高冷了一把,下台後直接找到了邵莉,並且以最快的速度上了王建軍的車。


    在他看來,以自己的脾氣注定會把一場“和氣生財”談成“諸位皆是辣雞”,談合作還是得靠朱雅婷這位院長才行。而且接下去他也有自己的行程,王建軍這條線不能輕易錯過。


    “祁老弟果然人中龍鳳啊,小小年紀就已經成了主治,還能把一個個副高玩弄在掌心中,實在是高......”


    “副台長客氣了,我們現在就去找那位?”祁鏡看了看表,說道,“時間也不晚,先解決掉你的難題,然後咱們邊吃邊聊。”


    王建軍沒想到他這麽性急,顯然是沒把自己的“難題”放在眼裏。但他這些年見過一大票老專家在這件事兒上栽了跟頭,還是忍不住勸上了一句:“祁老弟,我們還是先吃飯,你也忙了一下午了,正好休息一下。”


    “那......”


    “病人其實並不急,反正也是老毛病了。”王建軍笑了笑,說道,“而且對方現在有事兒在身,我們過去不方便。反正我和他定了時間,晚上十點。”


    “這可夠晚的......”


    “哦?祁老弟不方便?”


    “那倒不是。”祁鏡把頭後仰擺在了座位的靠墊上,閉上了眼睛,“晚上夜深人靜的反而更能讓人集中注意力。”

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