圍術期補液
水的代謝
人體內的體液通過四種途徑排出體外。
1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500l。每日尿量至少為500l，因人體每日代謝產生固體廢物5—40g，每15l尿能排出1g固體廢物。
2、皮膚的蒸發和出汗：每日從皮膚蒸發的水份約500l。這種蒸發的水份是比較恆定的，並不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發熱，體溫每升高1c，從皮膚丟失的水份將增加100l。
、肺唿出水份：正常人每日從唿氣喪失水份約400l。這種水份的喪失也是恆定的，也不因體內缺水而減少。
4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200l，其絕大部分重吸收，隻有100l左右從糞排出；胃液為酸性，其餘為堿性；胃液內鉀為血漿的—5倍。
以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500l。其皮膚蒸發、肺唿出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。
正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500l。這些水份主要來自飲水1000—1500l和攝入的固態或半固態食物所含的水份。體內氧化過程生成的水份約200—400l。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000l就是最低生理需要量。
電解質
1、鈉離子：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約45—6g，正常需要量也為45—6g。
2、鉀離子：細胞內液主要陽離子，鉀對神經-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內；細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態，雖然在體內鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約—5g，正常需要量也是此數值。
、氯離子：細胞外液主要陰離子。
4、碳酸氫根離子：細胞外液主要陰離子。在細胞外液的兩種主要陰離子，cl-和-，常常發生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失cl-時，-濃度升高，引起低氯性堿毒；反之，因大量輸入鹽水導致cl-增多時，-濃度減低，引起高氯性酸毒。
結合前麵所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500l，10%氯化鉀20—0l，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500l。葡萄糖代謝後產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從唿吸道唿出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。
滲透壓
正常血漿滲透壓為00s/l，滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：1下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素係統調節滲透壓。滲透壓增高時，經過下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素係統，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓迴降，反之亦然。2腎素-醛固酮係統恢複血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮係統，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉迴收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。
酸堿平衡
正常血液ph為5—45。維持酸堿平衡的主要途徑是：1血液緩衝係統：最重要的緩衝對是-/二者之比為20/1；體內產酸多時，由-和；產堿多時，由和。2肺調節：通過增減co2排出量來調節血的濃度。當濃度增高時，唿吸加深加快，加速co2排出；反之亦然。3腎調節：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠h+與na+的交換，和的重吸收；分泌hn4+以帶出h+；直接排出h2so4和hcl等。
二、體液失衡
脫水
1、高滲性脫水：因進水量不足、排汗量過多造成。由於失水大於丟鈉，使細胞外液呈現高滲狀態，導致細胞內脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現主要是缺水，可將其分成度：1輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；2度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；3重度：度症狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大於150l/l，治療以補水為主。
2、低滲性脫水：因急性失水後，隻
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補水而忽略補鹽；或反複嘔吐造成。由於失鈉大於丟水，使細胞外液呈現低滲狀態。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；後期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現主要是缺鈉，可將其分成度：1輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為05g/g；2度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為05—05g/g；3重度：除上述症狀外，出現休克，失鹽約為05—125g/g。低滲性脫水輕度血鈉小於15l/l，度血鈉小於10l/l，重度血鈉小於120l/l。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。
、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉變為高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉變為低滲性脫水。臨床表現為血容量不足，可將其分為度：1輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；2度：口唇幹燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；3重度：上述症狀加重，出現休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常範圍。治療以補充平衡鹽液為主。
低血鉀
血清鉀低於5l/l為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿度導致細胞外鉀內移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。
低血鉀的臨床表現：1樞及周圍神經興奮性減低症狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；2消化係統症狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；3循環係統症狀：心律失常，心電圖變化。
低血鉀的治療：先要治療原發病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。
高血鉀
血清鉀高於55l/l為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內鉀分布異常。
高血鉀的臨床表現：1四肢乏力，重者軟癱；2皮膚蒼白，感覺異常；3心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。
高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀；排鉀；抗鉀。
代謝性酸毒
代謝性酸毒外科最常見。引起代謝性酸毒的常見原因是：體內產酸過多；堿丟失過多；腎排酸障礙。
代謝性酸毒的臨床表現：1唿吸加深加快，唿出氣體帶有爛蘋果味；2精神萎靡，頭暈，嗜睡；3心跳加快，血壓偏低；4化驗檢查：ph小於5，-下降，尿呈酸性。
代謝性酸毒的治療：1處理原發病，消除引起酸毒的原因；2輕度代謝性酸毒可以通過補液而自行緩解；3重度代謝性酸毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉=x體重x0，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。
代謝性堿毒
代謝性堿毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內-過多。代謝性堿毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。
代謝性堿毒的臨床表現：1唿吸變慢變淺；2頭暈，嗜睡；3心律失常，血壓偏低；4足抽搐。
代謝性堿毒的治療：1處理原發病，消除引起堿毒的原因；2輕度代謝性堿毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；3重度代謝性堿毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。
、補液
製定補液計劃
1、根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來製定補液計劃。補液計劃應包括個內容：1估計病人入院前可能丟失水的累積量；2估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量；氣管切開唿氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；3每日正常生理需要液體量，以2000l計算。
2、補什麽？根據病人的具體情況選用：1晶體液常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；2膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；3補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；4堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或112%乳酸鈉，用以糾正酸毒。
、怎麽補？具體補液方法：1補液程序：先擴容，後調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體後用膠體；2補液速度：先快後慢。通常每分鍾60滴，相當於每小時250l。注意：心、腦、
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腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。
補液原則
1、補充液體的順序：先鹽後糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢複血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的，但輸人後很快代謝掉而變為水和二氧化碳，達不到恢複血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血症。隻有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。
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4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據病人的脫水表現來估計的，不很準確。就診後的失水量應該準確測量並記錄下來。以後的繼續失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。
安全補液的監護指標
1、心靜脈壓：正常為5—10水柱。cvp和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；cvp增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液並給強心藥；cvp正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗。
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水的代謝
人體內的體液通過四種途徑排出體外。
1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500l。每日尿量至少為500l，因人體每日代謝產生固體廢物5—40g，每15l尿能排出1g固體廢物。
2、皮膚的蒸發和出汗：每日從皮膚蒸發的水份約500l。這種蒸發的水份是比較恆定的，並不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發熱，體溫每升高1c，從皮膚丟失的水份將增加100l。
、肺唿出水份：正常人每日從唿氣喪失水份約400l。這種水份的喪失也是恆定的，也不因體內缺水而減少。
4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200l，其絕大部分重吸收，隻有100l左右從糞排出；胃液為酸性，其餘為堿性；胃液內鉀為血漿的—5倍。
以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500l。其皮膚蒸發、肺唿出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。
正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500l。這些水份主要來自飲水1000—1500l和攝入的固態或半固態食物所含的水份。體內氧化過程生成的水份約200—400l。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000l就是最低生理需要量。
電解質
1、鈉離子：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約45—6g，正常需要量也為45—6g。
2、鉀離子：細胞內液主要陽離子，鉀對神經-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內；細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態，雖然在體內鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約—5g，正常需要量也是此數值。
、氯離子：細胞外液主要陰離子。
4、碳酸氫根離子：細胞外液主要陰離子。在細胞外液的兩種主要陰離子，cl-和-，常常發生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失cl-時，-濃度升高，引起低氯性堿毒；反之，因大量輸入鹽水導致cl-增多時，-濃度減低，引起高氯性酸毒。
結合前麵所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500l，10%氯化鉀20—0l，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500l。葡萄糖代謝後產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從唿吸道唿出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。
滲透壓
正常血漿滲透壓為00s/l，滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：1下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素係統調節滲透壓。滲透壓增高時，經過下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素係統，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓迴降，反之亦然。2腎素-醛固酮係統恢複血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮係統，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉迴收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。
酸堿平衡
正常血液ph為5—45。維持酸堿平衡的主要途徑是：1血液緩衝係統：最重要的緩衝對是-/二者之比為20/1；體內產酸多時，由-和；產堿多時，由和。2肺調節：通過增減co2排出量來調節血的濃度。當濃度增高時，唿吸加深加快，加速co2排出；反之亦然。3腎調節：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠h+與na+的交換，和的重吸收；分泌hn4+以帶出h+；直接排出h2so4和hcl等。
二、體液失衡
脫水
1、高滲性脫水：因進水量不足、排汗量過多造成。由於失水大於丟鈉，使細胞外液呈現高滲狀態，導致細胞內脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現主要是缺水，可將其分成度：1輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；2度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；3重度：度症狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大於150l/l，治療以補水為主。
2、低滲性脫水：因急性失水後，隻
^0^一秒記住
補水而忽略補鹽；或反複嘔吐造成。由於失鈉大於丟水，使細胞外液呈現低滲狀態。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；後期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現主要是缺鈉，可將其分成度：1輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為05g/g；2度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為05—05g/g；3重度：除上述症狀外，出現休克，失鹽約為05—125g/g。低滲性脫水輕度血鈉小於15l/l，度血鈉小於10l/l，重度血鈉小於120l/l。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。
、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉變為高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉變為低滲性脫水。臨床表現為血容量不足，可將其分為度：1輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；2度：口唇幹燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；3重度：上述症狀加重，出現休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常範圍。治療以補充平衡鹽液為主。
低血鉀
血清鉀低於5l/l為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿度導致細胞外鉀內移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。
低血鉀的臨床表現：1樞及周圍神經興奮性減低症狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；2消化係統症狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；3循環係統症狀：心律失常，心電圖變化。
低血鉀的治療：先要治療原發病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。
高血鉀
血清鉀高於55l/l為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內鉀分布異常。
高血鉀的臨床表現：1四肢乏力，重者軟癱；2皮膚蒼白，感覺異常；3心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。
高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀；排鉀；抗鉀。
代謝性酸毒
代謝性酸毒外科最常見。引起代謝性酸毒的常見原因是：體內產酸過多；堿丟失過多；腎排酸障礙。
代謝性酸毒的臨床表現：1唿吸加深加快，唿出氣體帶有爛蘋果味；2精神萎靡，頭暈，嗜睡；3心跳加快，血壓偏低；4化驗檢查：ph小於5，-下降，尿呈酸性。
代謝性酸毒的治療：1處理原發病，消除引起酸毒的原因；2輕度代謝性酸毒可以通過補液而自行緩解；3重度代謝性酸毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉=x體重x0，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。
代謝性堿毒
代謝性堿毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內-過多。代謝性堿毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。
代謝性堿毒的臨床表現：1唿吸變慢變淺；2頭暈，嗜睡；3心律失常，血壓偏低；4足抽搐。
代謝性堿毒的治療：1處理原發病，消除引起堿毒的原因；2輕度代謝性堿毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；3重度代謝性堿毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。
、補液
製定補液計劃
1、根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來製定補液計劃。補液計劃應包括個內容：1估計病人入院前可能丟失水的累積量；2估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量；氣管切開唿氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；3每日正常生理需要液體量，以2000l計算。
2、補什麽？根據病人的具體情況選用：1晶體液常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；2膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；3補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；4堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或112%乳酸鈉，用以糾正酸毒。
、怎麽補？具體補液方法：1補液程序：先擴容，後調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體後用膠體；2補液速度：先快後慢。通常每分鍾60滴，相當於每小時250l。注意：心、腦、
^0^一秒記住
腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。
補液原則
1、補充液體的順序：先鹽後糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢複血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的，但輸人後很快代謝掉而變為水和二氧化碳，達不到恢複血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血症。隻有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。
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4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據病人的脫水表現來估計的，不很準確。就診後的失水量應該準確測量並記錄下來。以後的繼續失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。
安全補液的監護指標
1、心靜脈壓：正常為5—10水柱。cvp和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；cvp增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液並給強心藥；cvp正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗。
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