進入21世紀肝移植已經成為治療終末期肝髒疾病、急性爆發性肝功能衰竭的一種最有效的選擇。據美國unos報道，在過去的10年中，全世界已實施26040例肝移植，在先進的移植中心病人的1年和3年存活率分別達到90%和80%，5年存活率可達65%～75%，兒童肝移植和親戚活體肝移植存活率更高，除了存活時間延長，生活質量得到明顯改善，包括恢複工作和生育能力。國內近年來肝移植也得到快速發展，年移植數在千例左右，開展的單位不斷增加，存活率得到提高，在先進的單位開展的項目和水平逐漸接近國際水平。
盡管有了這些進展肝移植目前還麵臨一些問題亟待解決。由於手術成功率顯著提高，手術適應證不斷擴大，供肝短缺的問題更趨嚴重，此外移植肝原病複發，特別是病毒性肝炎和肝髒惡性腫瘤的複發以及移植肝慢性失功也成為肝移植失敗和再次肝移植的主要原因。
一、開拓供肝來源
供肝短缺是世界各國麵臨的主要問題，麵對肝髒終末期垂死的病人的迫切的願望，探索新的來源成為我們責無旁貸的責任。
1.活體供肝移植。最初是亞洲國家和地區因為幾乎得不到腦死亡的供者供肝，可以說是在迫不得已的形勢下開展活體供肝移植。ldlt最初還有爭議，但經過幾年的探索和努力，事實證明ldlt是解決供肝短缺的一種有效的途徑。近年來在亞洲得到迅速發展，日本、韓國、台灣、香港5個中心報告在過去12年共施行1508例活體肝移植，幾乎一半是京都tanaka組完成的，兒童受者和成人各占一半。再移植53例。1年和5年病人存活率分別是78.7%～97.8%和76.1%～97.8%1。由於上述中心取得穩定的效果，他們雖然並不是最早開展活體肝移植，但不能否定近年來在推動ldlt大規模開展的貢獻。在美國、歐洲、加拿大、澳大利亞和我國大陸至少有80移植中心相繼施行t數量迅速遞增，僅據其中47個單位統計施行2146例，且術式不斷改進包括活體左半肝移植，活體右半肝移植，2左肝葉供一受者以及原位輔助肝移植和多米諾全肝移植和結合劈裂式肝移植的一肝二受甚至一肝三受；適應證不斷擴大、效果穩定提高，台灣高雄組5年92例，病人和移植肝存活率為97.8%1。
ldlt最主要的還是供者的安全問題，亞洲5個中心統計供肝術後並發症15.8%，1%需再次手術，右肝葉較高28%，左肝葉7.5%，左外葉9.3%。特別是右肝葉術後並發症較多如膽汁淤積，膽漏，膽道狹窄，門靜脈栓塞，腹腔出血和肺栓塞2。活體供者在美國至少死亡2例，術後並發症發生率20%～30%3。亞洲5中心無術後院內死亡，有1例3年後死亡，今後還需要加強長期隨訪。此外，ldlt還涉及倫理學和社會學等問題2。
2.邊緣性供肝。由於供肝的嚴重短缺，近年來提出了應用邊緣性供者的可能。邊緣性供者即：缺血時間放寬，使用無心跳屍體供者；對供者的年齡限製的放寬，用大於50高齡供者，甚至有超過18例70歲作供者的報告4；供者的質量限製的放寬，用非正常肝，如輕度或中度脂肪肝、缺血損傷肝；糖尿病、自身免疫性疾病供者肝髒，自身免疫性疾病肝在“易主”之後可能“異地自愈”；乙型或丙型肝炎肝炎陽性，如果受者本人有肝炎可以接受患同型肝炎供者供肝；多米諾肝移植代謝疾病的病肝再次利用，未見早期副作用，至少可以為急診肝移植或肝癌受者提供供肝，結合劈裂式肝移植的一肝二受，甚至一肝三受5；abo血型不符的供肝，需血漿置換等措施minorutanabe報道活體肝移植跨abo血型除術前血漿置換，脾切除脾切除常規三聯免疫抑製劑外，經門靜脈輸注mp，前列腺素e1和甲磺酸加貝酯6。
邊緣性供肝麵臨的主要問題是移植肝功能延遲或不全恢複，急性排斥反應發生率較高。所以在圍手術期必須采取相應的措施。當然使用邊緣性供肝這隻有在供肝嚴重缺乏或緊急情況下的權宜之計。
二、病毒肝炎與肝移植
肝炎的流行使需要肝移植的患者增加5倍使本來供肝就嚴重短缺的問題更加嚴重。此外，在供肝選擇時特別是活體親屬供肝時往往也遇到供者感染肝炎的問題。因此，病毒性肝炎已經是肝移植也不可避免的需要研究的問題。
肝移植後有效的治療目的是控製肝炎發展，預防移植肝肝炎複發以及避免再移植。移植肝肝炎的複發在國外主要是丙型肝炎，使用幹擾素和三氮唑核苷有可能預防丙型肝炎複發7。
國內主要是乙型肝炎感染，在供肝缺乏和預防肝炎複發的情況下hbv核心抗體陽性可以用於肝移植，首先考慮給hbv肝病患者，然後可以供給hbv抗體陽性受者，最後考慮陰性受者。受者抗hbs陽性或抗hb核心抗體陽性，或者全都陽性並不能絕對避免肝炎複發，因此應該試用拉米夫定預防，減少免疫抑製劑用量或盡早激素減量甚至撤除激素8。研究表明供者hbsag陰性，抗hb核心抗體陽性並不是活體供肝的禁忌證可以用於供肝9。
乙型肝炎是亞洲導致肝功能衰竭的主要原因，雖然使用hbig和拉夫米定能有效預防肝炎在移植肝中複發，但高昂的費用長期使用受到限製。主動免疫的方法目前還有爭議。較新的核苷類似製品最有希望，如果結合2種或更多的抗病毒製劑可能是預防肝移植後乙肝複發的未來理想措施10。
三、肝、膽惡性腫瘤與肝移植
在肝移植的初期，往往選擇肝癌患者作為受者，由於肝癌的複發，長期存活率低，以往的報道治愈率隻有30%。近來對肝癌肝移植又有了新的認識，其中選擇合適病人是關鍵。腫瘤小於5cm或3個小於3cm腫瘤，肝移植的效果較好。按這個標準存活率於其他慢性肝硬化肝移植的效果相似。肝癌合並肝硬化時，肝移植優於肝部分切除術，肝細胞肝癌3年存活率肝移植83%，肝部分切除術僅18%。原因可能是：1肝移植用於肝細胞肝癌約有90%合並肝硬化肝功能受損的患者；2腫瘤和合並的肝病可以同時得到治療；3肝炎合並肝癌往往是多中心的，肝部分切除術有高複發率s近來也改變了供肝不分配給肝癌受者的政策。mazzaferro報道如果術前等待時間超過3個月，主張先用化療藥栓塞，預防腫瘤進一步發展，減少轉移的可能性12。也有不少中心使用射頻消蝕。今後可以進一步研究如何更合理的在移植前處理。
膽管癌單純外科切除術2年存活率低於20%，肝移植的效果也是令人失望的，但也有10%存活超過5年，因此提示選擇合適受者有可能得到較好效果。devreede報道選擇腫瘤位於膽囊管以上，且不能手術切除的患者，並排除肝內轉移，肝外轉移、無法控製的感染。20例膽管癌管腔內放射治療2～3周後接受肝移植，肝移植後采用放療和化療綜合治療，隨訪47月91%存活，隻有1個病人複發，尚需進一步積累經驗13。
四、配型對肝移植的影響
以往一般認為肝移植與配型程度無關，所以肝移植無需配型。opelz認為大宗病例分析看不出統計結果的原因可能為：1強大的免疫抑製治療掩蓋了配型可能帶來的差異；2移植肝本身能誘導免疫耐受的特殊性mann分析924例，fk506和csa1年和5年存活率相同分別為88%和78.7%。csa發生排斥反應較多。存活率雖然與無關，但配型好的急性排斥反應發生率較低免疫學因素：1免疫急性和慢性排斥反應包括細胞免疫反應，體液免疫反應；2不合理的免疫抑製用藥方案；3相符程度因素；4t細胞共刺激信號係統。
非免疫學因素包括：1邊緣性供者器官；2腦外傷/腦死亡供者；3缺血/再灌注以及手術物理損傷；4細胞衰老；5病毒包括肝炎和cmv感染；6免疫抑製劑藥物損害；7原病複發；8新生腫瘤。一些並發症也與長期免疫抑製劑的使用有關如糖尿病、高膽固醇、進行性腎功能減退、高血壓和骨質疏鬆。而且導致感染和新生惡性腫瘤發病的危險性，也成為遠期死亡的主要原因。所以肝移植後應實施個體化的治療方案除了免疫抑製劑方案以及針對上述非免疫學因素采取預防和處理措施。
六、正在探索的研究方向
1.肝細胞移植也希望達到上述目的，bilir報道脾內和肝內注射人肝細胞治療急性爆發性肝功能衰竭5例，3例存活18小時，肝性腦病、動脈氨血氨水平以及凝血酶原時間得到改善。但沒有獲得長期存活，屍檢見植入肝細胞生長，證明這個方法的可行性16。
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3.急性爆發性肝功能衰竭治療和處理非常棘手，處理的目的是1預防不可逆的神經損害；2提供充分的時間使肝髒再生得到完全恢複；3有時間和機會過渡到接受肝移植。人工肝灌注係統、生物－人工肝係統和豬肝體外灌注係統的研究有望達到預防腦水腫、糾正凝血機製紊亂、維持病人等待適當的供肝或自行恢複的目的。
4.異種移植：異種移植是設法解決供肝來源的另辟的探索路徑。1993年starzl首次報道2例人接受狒狒肝的異種肝移植，受者分別存活70天和26天，雖然初步嚐試的結果尚不理想，畢竟人類已邁出了可貴的第一步19。目前主要研究用正常或轉基因豬肝作體外轉流治療爆發性肝功衰和肝移植20。用豬肝作移植仍存在異種排斥反應、生理性差異、病原感染、倫理學和心理學障礙。關於異種移植的未來，專業人士們仍充滿信心。
5.利用自體體細胞克隆出幹細胞，定向分化構建成可用於移植的肝髒，從性質上相當於自體移植，從根本上消除了排斥反應的問題。但目前如何在體外定向培養出結構和功能完整的肝髒仍有許多的問題需要探索21-22。
全世界現如今有兩條醫療製度路線，一條是絕大多數國家選用的免費醫療，看似很親民，其實裏麵有很大的弊端。因為有太多疾病沒法靠免費醫療來解決，國家支付不起，就隻能一直拖著。在發達國家，因為人均收入高，生活品質高，這部分弊端被藏了起來。可一旦放入第三世界國家，這種弊端就會被無限放大，隻能靠降低醫療標準來維持。而在新冠麵前，在龐大的病人數量麵前，就算發達國家也沒法扛住這波經濟打擊。另一條是國內和米國用的市場化醫療，米國幾乎完全市場化，靠著發達的保險行業來支撐醫療支付，什麽收入用什麽醫療保險，有分級。國內要更人性化，醫改那麽多年想走一條中間路，但真的很難。米國真正比國內強的還是對臨床醫生的重視和尊重。在那兒，臨床醫生是真正的醫生，收入高，沒科研壓力，一心一意為自己的病人服務。但這隻是純粹的醫生，如果想要成為人人尊敬的教授，就要放棄私人診所之類的高收入職位，進入教學醫院任職，工資不多。而在國內，這兩個方向被攪和在了一起，收入低，沒科研不讓晉升，還要照顧好臨床的病人。作為家裏的頂梁柱，平時忙得顧不上家，到頭來錢也沒多少，怎麽辦？自然要想辦法撈錢，怎麽撈？新聞裏多的是，我這兒就不贅述了
盡管有了這些進展肝移植目前還麵臨一些問題亟待解決。由於手術成功率顯著提高，手術適應證不斷擴大，供肝短缺的問題更趨嚴重，此外移植肝原病複發，特別是病毒性肝炎和肝髒惡性腫瘤的複發以及移植肝慢性失功也成為肝移植失敗和再次肝移植的主要原因。
一、開拓供肝來源
供肝短缺是世界各國麵臨的主要問題，麵對肝髒終末期垂死的病人的迫切的願望，探索新的來源成為我們責無旁貸的責任。
1.活體供肝移植。最初是亞洲國家和地區因為幾乎得不到腦死亡的供者供肝，可以說是在迫不得已的形勢下開展活體供肝移植。ldlt最初還有爭議，但經過幾年的探索和努力，事實證明ldlt是解決供肝短缺的一種有效的途徑。近年來在亞洲得到迅速發展，日本、韓國、台灣、香港5個中心報告在過去12年共施行1508例活體肝移植，幾乎一半是京都tanaka組完成的，兒童受者和成人各占一半。再移植53例。1年和5年病人存活率分別是78.7%～97.8%和76.1%～97.8%1。由於上述中心取得穩定的效果，他們雖然並不是最早開展活體肝移植，但不能否定近年來在推動ldlt大規模開展的貢獻。在美國、歐洲、加拿大、澳大利亞和我國大陸至少有80移植中心相繼施行t數量迅速遞增，僅據其中47個單位統計施行2146例，且術式不斷改進包括活體左半肝移植，活體右半肝移植，2左肝葉供一受者以及原位輔助肝移植和多米諾全肝移植和結合劈裂式肝移植的一肝二受甚至一肝三受；適應證不斷擴大、效果穩定提高，台灣高雄組5年92例，病人和移植肝存活率為97.8%1。
ldlt最主要的還是供者的安全問題，亞洲5個中心統計供肝術後並發症15.8%，1%需再次手術，右肝葉較高28%，左肝葉7.5%，左外葉9.3%。特別是右肝葉術後並發症較多如膽汁淤積，膽漏，膽道狹窄，門靜脈栓塞，腹腔出血和肺栓塞2。活體供者在美國至少死亡2例，術後並發症發生率20%～30%3。亞洲5中心無術後院內死亡，有1例3年後死亡，今後還需要加強長期隨訪。此外，ldlt還涉及倫理學和社會學等問題2。
2.邊緣性供肝。由於供肝的嚴重短缺，近年來提出了應用邊緣性供者的可能。邊緣性供者即：缺血時間放寬，使用無心跳屍體供者；對供者的年齡限製的放寬，用大於50高齡供者，甚至有超過18例70歲作供者的報告4；供者的質量限製的放寬，用非正常肝，如輕度或中度脂肪肝、缺血損傷肝；糖尿病、自身免疫性疾病供者肝髒，自身免疫性疾病肝在“易主”之後可能“異地自愈”；乙型或丙型肝炎肝炎陽性，如果受者本人有肝炎可以接受患同型肝炎供者供肝；多米諾肝移植代謝疾病的病肝再次利用，未見早期副作用，至少可以為急診肝移植或肝癌受者提供供肝，結合劈裂式肝移植的一肝二受，甚至一肝三受5；abo血型不符的供肝，需血漿置換等措施minorutanabe報道活體肝移植跨abo血型除術前血漿置換，脾切除脾切除常規三聯免疫抑製劑外，經門靜脈輸注mp，前列腺素e1和甲磺酸加貝酯6。
邊緣性供肝麵臨的主要問題是移植肝功能延遲或不全恢複，急性排斥反應發生率較高。所以在圍手術期必須采取相應的措施。當然使用邊緣性供肝這隻有在供肝嚴重缺乏或緊急情況下的權宜之計。
二、病毒肝炎與肝移植
肝炎的流行使需要肝移植的患者增加5倍使本來供肝就嚴重短缺的問題更加嚴重。此外，在供肝選擇時特別是活體親屬供肝時往往也遇到供者感染肝炎的問題。因此，病毒性肝炎已經是肝移植也不可避免的需要研究的問題。
肝移植後有效的治療目的是控製肝炎發展，預防移植肝肝炎複發以及避免再移植。移植肝肝炎的複發在國外主要是丙型肝炎，使用幹擾素和三氮唑核苷有可能預防丙型肝炎複發7。
國內主要是乙型肝炎感染，在供肝缺乏和預防肝炎複發的情況下hbv核心抗體陽性可以用於肝移植，首先考慮給hbv肝病患者，然後可以供給hbv抗體陽性受者，最後考慮陰性受者。受者抗hbs陽性或抗hb核心抗體陽性，或者全都陽性並不能絕對避免肝炎複發，因此應該試用拉米夫定預防，減少免疫抑製劑用量或盡早激素減量甚至撤除激素8。研究表明供者hbsag陰性，抗hb核心抗體陽性並不是活體供肝的禁忌證可以用於供肝9。
乙型肝炎是亞洲導致肝功能衰竭的主要原因，雖然使用hbig和拉夫米定能有效預防肝炎在移植肝中複發，但高昂的費用長期使用受到限製。主動免疫的方法目前還有爭議。較新的核苷類似製品最有希望，如果結合2種或更多的抗病毒製劑可能是預防肝移植後乙肝複發的未來理想措施10。
三、肝、膽惡性腫瘤與肝移植
在肝移植的初期，往往選擇肝癌患者作為受者，由於肝癌的複發，長期存活率低，以往的報道治愈率隻有30%。近來對肝癌肝移植又有了新的認識，其中選擇合適病人是關鍵。腫瘤小於5cm或3個小於3cm腫瘤，肝移植的效果較好。按這個標準存活率於其他慢性肝硬化肝移植的效果相似。肝癌合並肝硬化時，肝移植優於肝部分切除術，肝細胞肝癌3年存活率肝移植83%，肝部分切除術僅18%。原因可能是：1肝移植用於肝細胞肝癌約有90%合並肝硬化肝功能受損的患者；2腫瘤和合並的肝病可以同時得到治療；3肝炎合並肝癌往往是多中心的，肝部分切除術有高複發率s近來也改變了供肝不分配給肝癌受者的政策。mazzaferro報道如果術前等待時間超過3個月，主張先用化療藥栓塞，預防腫瘤進一步發展，減少轉移的可能性12。也有不少中心使用射頻消蝕。今後可以進一步研究如何更合理的在移植前處理。
膽管癌單純外科切除術2年存活率低於20%，肝移植的效果也是令人失望的，但也有10%存活超過5年，因此提示選擇合適受者有可能得到較好效果。devreede報道選擇腫瘤位於膽囊管以上，且不能手術切除的患者，並排除肝內轉移，肝外轉移、無法控製的感染。20例膽管癌管腔內放射治療2～3周後接受肝移植，肝移植後采用放療和化療綜合治療，隨訪47月91%存活，隻有1個病人複發，尚需進一步積累經驗13。
四、配型對肝移植的影響
以往一般認為肝移植與配型程度無關，所以肝移植無需配型。opelz認為大宗病例分析看不出統計結果的原因可能為：1強大的免疫抑製治療掩蓋了配型可能帶來的差異；2移植肝本身能誘導免疫耐受的特殊性mann分析924例，fk506和csa1年和5年存活率相同分別為88%和78.7%。csa發生排斥反應較多。存活率雖然與無關，但配型好的急性排斥反應發生率較低免疫學因素：1免疫急性和慢性排斥反應包括細胞免疫反應，體液免疫反應；2不合理的免疫抑製用藥方案；3相符程度因素；4t細胞共刺激信號係統。
非免疫學因素包括：1邊緣性供者器官；2腦外傷/腦死亡供者；3缺血/再灌注以及手術物理損傷；4細胞衰老；5病毒包括肝炎和cmv感染；6免疫抑製劑藥物損害；7原病複發；8新生腫瘤。一些並發症也與長期免疫抑製劑的使用有關如糖尿病、高膽固醇、進行性腎功能減退、高血壓和骨質疏鬆。而且導致感染和新生惡性腫瘤發病的危險性，也成為遠期死亡的主要原因。所以肝移植後應實施個體化的治療方案除了免疫抑製劑方案以及針對上述非免疫學因素采取預防和處理措施。
六、正在探索的研究方向
1.肝細胞移植也希望達到上述目的，bilir報道脾內和肝內注射人肝細胞治療急性爆發性肝功能衰竭5例，3例存活18小時，肝性腦病、動脈氨血氨水平以及凝血酶原時間得到改善。但沒有獲得長期存活，屍檢見植入肝細胞生長，證明這個方法的可行性16。
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3.急性爆發性肝功能衰竭治療和處理非常棘手，處理的目的是1預防不可逆的神經損害；2提供充分的時間使肝髒再生得到完全恢複；3有時間和機會過渡到接受肝移植。人工肝灌注係統、生物－人工肝係統和豬肝體外灌注係統的研究有望達到預防腦水腫、糾正凝血機製紊亂、維持病人等待適當的供肝或自行恢複的目的。
4.異種移植：異種移植是設法解決供肝來源的另辟的探索路徑。1993年starzl首次報道2例人接受狒狒肝的異種肝移植，受者分別存活70天和26天，雖然初步嚐試的結果尚不理想，畢竟人類已邁出了可貴的第一步19。目前主要研究用正常或轉基因豬肝作體外轉流治療爆發性肝功衰和肝移植20。用豬肝作移植仍存在異種排斥反應、生理性差異、病原感染、倫理學和心理學障礙。關於異種移植的未來，專業人士們仍充滿信心。
5.利用自體體細胞克隆出幹細胞，定向分化構建成可用於移植的肝髒，從性質上相當於自體移植，從根本上消除了排斥反應的問題。但目前如何在體外定向培養出結構和功能完整的肝髒仍有許多的問題需要探索21-22。
全世界現如今有兩條醫療製度路線，一條是絕大多數國家選用的免費醫療，看似很親民，其實裏麵有很大的弊端。因為有太多疾病沒法靠免費醫療來解決，國家支付不起，就隻能一直拖著。在發達國家，因為人均收入高，生活品質高，這部分弊端被藏了起來。可一旦放入第三世界國家，這種弊端就會被無限放大，隻能靠降低醫療標準來維持。而在新冠麵前，在龐大的病人數量麵前，就算發達國家也沒法扛住這波經濟打擊。另一條是國內和米國用的市場化醫療，米國幾乎完全市場化，靠著發達的保險行業來支撐醫療支付，什麽收入用什麽醫療保險，有分級。國內要更人性化，醫改那麽多年想走一條中間路，但真的很難。米國真正比國內強的還是對臨床醫生的重視和尊重。在那兒，臨床醫生是真正的醫生，收入高，沒科研壓力，一心一意為自己的病人服務。但這隻是純粹的醫生，如果想要成為人人尊敬的教授，就要放棄私人診所之類的高收入職位，進入教學醫院任職，工資不多。而在國內，這兩個方向被攪和在了一起，收入低，沒科研不讓晉升，還要照顧好臨床的病人。作為家裏的頂梁柱，平時忙得顧不上家，到頭來錢也沒多少，怎麽辦？自然要想辦法撈錢，怎麽撈？新聞裏多的是，我這兒就不贅述了