很快，農誌溫又來三博醫院找方主任，因為他實在找不到那麽多錢，隻能接受方主任這個最廉價的方案。
按方主任的說法，隻要兩萬元左右的總費用，這樣除去醫保報銷的部分，自費部分在幾千元，農誌溫完全可以承受。
這次來找方主任，農誌溫是做了充分準備的，農誌溫帶父親將以前他看過的幾家醫院又重新看一遍，這一次重點不是看病，而是打聽情況，他問醫生，像他父親這種情況，現在去找三博醫院的楊教授和方主任做手術，還是找附四的錢主任。
這幾個醫生無一例外地說：“你去找三博醫院吧，尤其是楊教授，他的醫術和人品都是最值得信賴的。”
每一個醫生對楊平的評價都帶有一個最字，其中一個醫生最後再三叮囑：“直接去找三博醫院的楊教授！其它地方不要去，錢主任那絕對不能去，聽我的沒錯。”
說這話的醫生語氣十分真誠，農誌溫可以感受出來，所以他再次來到三博醫院。
見到農誌溫和他的父親農鐵生，方主任也鬆一口氣，總算把患者從火坑裏拉出來，但是對於錢主任的事情，也隻是傳聞，沒有真憑實據，方主任也不好背後說什麽。
這次農誌溫還是沒有帶來病理報告，因為病案室說病曆裏麵沒有病理報告，而醫生這邊說病曆裏麵肯定有病理報告，農誌溫也不是很懂，不可能為了一份病理報告去耗費太多的時間。
還有一個方法，那就是讓農誌溫去拿病理切片過來，由三博醫院這邊的病理科醫生幫忙看看病理切片，然後出一個口頭上的病理報告，這樣起碼可以掌握農鐵生甲狀腺癌的分型分級分期。
可是這個方法很不現實，沒有醫院的內部關係，醫院不可能讓患者把病理切片帶出去，這是醫院管理條例不允許的。
實在沒有病理報告就算了，沒有病理報告還不做手術？這病還不治？
楊平也是這個意思，先把喉返神經修複的手術做好，至於針對腫瘤的治療，可以重新做一些基本檢查，術中多點取組織去做病理檢查，結合最新的影像檢查和術中所取組織的病理檢查，可以對腫瘤做出基本判斷，到時再決定是否做其它治療。
從目前所有的影像資料來看，患者術後根本不需要針對腫瘤再進行治療，隻需終生進行甲狀腺激素的替代治療。
方主任將農鐵生收住院，住在普外科，因為外科研究所的床位十分緊張，很多比農鐵生複雜嚴重的病人都在等床位。
農鐵生原來身體硬朗，幹農活是一把好手，自從得了這個病之後，又經過兩次手術，多次的放化療，還有靶向治療等各種治療，現在身體非常虛弱，在連唿吸都顯得費力，走路走十幾步就覺得難受。
除了疾病的摧殘，放化療也是一把雙刃劍，在治病的同時會對身體免疫係統造成損害，右側喉返神經損傷，左側喉返神經可能存在卡壓，這樣雙側的喉返神經損傷也會影響唿吸，綜合這些因素，農鐵生目前的狀態也很好解釋。
收住院之後，方主任吩咐管床醫生盡量節約費用，除了一些入院常規檢查，比如血常規、生化、肝腎功能、傳染病四項、甲功四項、心電圖、胸片等等，還有一些檢查就是針對腫瘤所做的檢查。
沒辦法，他沒有病理報告，所以隻能必須憑借一些最新的影像學檢查來判斷腫瘤的現狀。
至於喉返神經，到時候術中進行雙側的喉返神經探查什麽都會清清楚楚，術中探查比什麽影像學檢查都準確可靠。
這幾天，方主任查了很多文獻資料，對於喉返神經的修複，楊教授說的方案還真是獨創，比傳統的方法都要好很多，既解決了神經缺損的問題，又不需要去進行神經移植和移位，其實神經移植和移位都是無賴之舉，因為神經缺損太多，無法直接縫合，不得已而為之。
如果神經能夠在無張力下直接縫合，比起神經移植或移位，效果會好很多。
楊教授將“兩點之間，線段最短”的基本原理與喉返神經的解剖走行結合起來，居然提出這麽一個奇妙的方法，方主任不禁心裏嘖嘖稱奇。
自己做了十多年普外科醫生，怎麽從來沒想過還可以這麽操作，其他的醫生怎麽又沒想到呢？全世界這麽多醫生，普外科的，甲狀腺外科的，頭頸外科的，怎麽就沒有一個人想到呢？
大家怎麽就一直使用三種術式，如果不能直接縫合，就是神經移植或者神經移位，怎麽就沒有把這個小學數學知識用到外科上呢？
沒有就是沒有，這東西是想不明白的。
這種手術方法要是再積累二三十例，術後觀察效果確實很好，到時發表一篇論文，這將是重量級的學術成果，方主任想想都心裏癢癢，楊教授隨便手裏漏點東西，對方主任來說絕對是無價之寶。
大概楊教授對這種手術是沒有多少興趣的，方主任這麽認為。
---
這種術式是楊平設計出來的，方主任第一次做，肯定要楊平指導。
還是按照以前的老套路，讓楊平“牽著“方主任做手術，這種模式在上次就獲得巨大的成功。
患者是全麻，取平臥位，肩下墊枕頭，這樣可以讓患者的術區獲良好的伸展，術野獲得更加充分的暴露。
有楊平站在對麵，現在方主任什麽手術都敢做，整個人的信心完全不一樣，現在相當於開啟了“無敵模式”。
沿著原來的切口朝兩側延長到合適的長度，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，一步一步地深入到手術的目標---喉返神經。
本來方主任是亮一下“一刀流“，無奈沒有學會，一刀劃過之後，不是深了，就是淺了，淺的地方居然皮膚都沒切透。
沒辦法，隻好又補上幾刀，這玩意看起來容易，做起來好難。
切開頸闊肌之後，方主任分離頸白線兩側的帶狀肌，並遊離右側胸鎖乳突肌的前緣。
此時，助手以雙齒鉤將喉體旋轉牽拉，這種手術方主任還是很熟練的，雖然裏麵粘連得一塌糊塗，但是有楊教授在，什麽粘連都不是問題。
在楊教授的幫助下，方主任的解剖層次非常清晰，步步推進，喉體被牽開後，方主任切斷附著於左側甲狀軟骨邊緣的咽縮肌，然後分離聲門旁間隙，怎麽全是粘連，當時究竟是什麽情況。
楊平看到裏麵這種嚴重粘連，不禁皺眉頭，以自己的豐富經驗來判斷，這種粘連完全不是放療引起的粘連，而是當時手術粗暴引起的。
方主任將聲門旁間隙分離清楚後，發現左側環杓肌已經明顯萎縮，他從左環甲關節後方對左側喉返神經進行逆行分離，逆行分離就是逆著神經行走的方向分離。
分離一段之後，發現喉返神經明顯變細，並在距離環甲關節2.5厘米的地方，喉返神經被疤痕卡壓，卡壓十分嚴重。
難怪患者的症狀比單側的喉返神經損傷要重很多，已經明顯影響唿吸，現在可以解釋清楚了。
一側喉返神經斷裂，另一側喉返神經卡壓，等於兩側的喉返神經都損傷，左側的喉返神經卡壓這麽嚴重，如果不及時處理，一段時間之後，左側喉返神經神經也會完全失用。
如果右側真的缺損8厘米，這個手術還真不好做，難怪姓錢的自己都不願意接手，推三阻四的。
“左側鬆解就可以吧？”
方主任征求楊平的意見，關鍵時候，還是要請示的。
''''你切開神經外膜看看，應該還沒有變性，鬆解後可以恢複。”
楊平指導方主任。
方主任小心翼翼地切開神經的外膜，嗯，裏麵的束膜結構還算可以，比較清晰，說明神經沒有出現變性，隻做鬆解就行，無需做切除後再吻合。
左側的神經這樣就算處理好之後，算是完成了手術的一部分。
方主任學習楊平的止血技術，此時不忘記用雙極電凝精準地進行一次止血，當然，他非常小心，雙極電凝絕對不會靠近神經。
左側的喉返神經神經已經處理好，方主任開始顯露右側的喉返神經，因為原來手術不是楊平和方主任主刀的，所以不知道現在神經斷端的位置究竟在哪裏，如果當時主刀有心，為了方便後續的神經修複，給右側喉返神經做過標記會好一點，這樣找起來容易很多。
又是糟糕的粘連！
這手術當時是怎麽做的，楊平有點不明白，按道理附四的水平應該不差，但是看現在的情況，憑借經驗逆推，當時的手術感覺像是新手做的，簡直就是一塌糊塗。
“兩次手術做的都是達芬奇機器人手術，不算其它的治療費用，光一次手術就是十幾萬的費用。”方主任解釋道。
楊平很是不理解：“這種手術用達芬奇機器人做？會比傳統手術效果好？”
“誰知道呢？你可能不知道，附四醫院普外科的手術，能用機器人，絕不用傳統方法，所以他們的達芬奇機器人使用率超高。”方主任不免發出一絲冷笑。
在一片的粘連裏麵，方主任終於翻出了神經的斷端，不僅沒有做標記，而且神經的位置也是亂擺亂放，要是主刀沒有經驗不留神可能一刀就哢嚓掉。
右側喉返神經還真缺損足足有8厘米，方主任心裏細想，要不是楊教授提前給了自己方案，如果自己在手術台上突然遇到這種情況怎麽辦？
還不是草率地找根神經去橋接，至於效果怎麽樣，誰知道呢。
按照楊平提前準備的術式，方主任直接將右側喉返神經斷端從頭臂幹下方逆行解剖至迷走神經，在頸動脈後方與喉處喉返神經吻合。
因為一直沒有見到患者的病理報告，楊平為了謹慎起見，吩咐方主任在術區不同的部位取了組織留作術後做病理檢查，petct上沒有看到全身任何地方有轉移，現在取這麽多點的組織去做病理檢查，如果還沒有發現腫瘤組織，那就可以確定術後無需針對腫瘤進行治療，隻需要對甲狀腺進行替代治療。
在楊平的幫助下，方主任認認真真地完成手術。
做完手術之後，方主任試探性地問楊平：“楊教授，這個病例你到時候可以寫一篇論文。”
楊平哪有時間來寫這些論文，他還有好多課題要做，於是對方主任說：“我可沒空，你要是有興趣就拿去寫文章吧，放心，我可不會去找你要知識產權。”
此時的方主任心花怒放，這是打燈籠都找不著的事情，對於楊平來說可能沒什麽，但是對方主任來說，這可是一個重大創新。這篇論文如果能夠發到國際等級期刊上，那麽在喉返神經修複這一塊方，主任主可以說是全國第一，世界領先。
世界領先呀！這如何不讓人激動？
等楊平走後，方主任在更衣室足足冷靜半個小時才迴過神，他立刻打電話給醫院樓下的水果店，買兩箱最好的車厘子馬上送到外科研究所，不，兩箱怎麽能夠表示誠意，他立刻將兩箱改為十箱。
這篇文章發表到哪？方主任開始琢磨這個事情，一定要發到國際頂級期刊。
當了十多年醫生，還從來沒有這樣的成就感，不僅解決了別人解決不了問題，還要在國際期刊上發表文章，在自己的同學圈裏，自己這種情況應該是拔尖的了吧。
方主任情不自禁地摸出一根煙點上，人生呀，有時候真的很美妙！
解決了喉返神經的問題，楊平沒有停下來，他開始思考農鐵生的病情，他究竟當時的甲狀腺癌的分型分級分期是什麽，沒有病理報告，病曆上麵也沒有做具體分型分期，這是極不規範的，尤其是已經做了根治術，怎麽可能沒有分型分期呢。
從大量的影像圖片分析來看，這個病人根本不像甲狀腺癌，而更像一個甲狀腺的良性腫瘤，如果是這樣，又怎麽可能做根治術呢，這完全是矛盾的，無論如何也是說不通的，還是等病理報告出來再說吧。
不管以前的手術如何，如果真的病理報告沒事，這個患者暫時算是得到治愈，也是一件好事。
至於後續的什麽靶向治療，那就完全沒有必要。
按方主任的說法，隻要兩萬元左右的總費用，這樣除去醫保報銷的部分，自費部分在幾千元，農誌溫完全可以承受。
這次來找方主任，農誌溫是做了充分準備的，農誌溫帶父親將以前他看過的幾家醫院又重新看一遍，這一次重點不是看病，而是打聽情況，他問醫生，像他父親這種情況，現在去找三博醫院的楊教授和方主任做手術，還是找附四的錢主任。
這幾個醫生無一例外地說：“你去找三博醫院吧，尤其是楊教授，他的醫術和人品都是最值得信賴的。”
每一個醫生對楊平的評價都帶有一個最字，其中一個醫生最後再三叮囑：“直接去找三博醫院的楊教授！其它地方不要去，錢主任那絕對不能去，聽我的沒錯。”
說這話的醫生語氣十分真誠，農誌溫可以感受出來，所以他再次來到三博醫院。
見到農誌溫和他的父親農鐵生，方主任也鬆一口氣，總算把患者從火坑裏拉出來，但是對於錢主任的事情，也隻是傳聞，沒有真憑實據，方主任也不好背後說什麽。
這次農誌溫還是沒有帶來病理報告，因為病案室說病曆裏麵沒有病理報告，而醫生這邊說病曆裏麵肯定有病理報告，農誌溫也不是很懂，不可能為了一份病理報告去耗費太多的時間。
還有一個方法，那就是讓農誌溫去拿病理切片過來，由三博醫院這邊的病理科醫生幫忙看看病理切片，然後出一個口頭上的病理報告，這樣起碼可以掌握農鐵生甲狀腺癌的分型分級分期。
可是這個方法很不現實，沒有醫院的內部關係，醫院不可能讓患者把病理切片帶出去，這是醫院管理條例不允許的。
實在沒有病理報告就算了，沒有病理報告還不做手術？這病還不治？
楊平也是這個意思，先把喉返神經修複的手術做好，至於針對腫瘤的治療，可以重新做一些基本檢查，術中多點取組織去做病理檢查，結合最新的影像檢查和術中所取組織的病理檢查，可以對腫瘤做出基本判斷，到時再決定是否做其它治療。
從目前所有的影像資料來看，患者術後根本不需要針對腫瘤再進行治療，隻需終生進行甲狀腺激素的替代治療。
方主任將農鐵生收住院，住在普外科，因為外科研究所的床位十分緊張，很多比農鐵生複雜嚴重的病人都在等床位。
農鐵生原來身體硬朗，幹農活是一把好手，自從得了這個病之後，又經過兩次手術，多次的放化療，還有靶向治療等各種治療，現在身體非常虛弱，在連唿吸都顯得費力，走路走十幾步就覺得難受。
除了疾病的摧殘，放化療也是一把雙刃劍，在治病的同時會對身體免疫係統造成損害，右側喉返神經損傷，左側喉返神經可能存在卡壓，這樣雙側的喉返神經損傷也會影響唿吸，綜合這些因素，農鐵生目前的狀態也很好解釋。
收住院之後，方主任吩咐管床醫生盡量節約費用，除了一些入院常規檢查，比如血常規、生化、肝腎功能、傳染病四項、甲功四項、心電圖、胸片等等，還有一些檢查就是針對腫瘤所做的檢查。
沒辦法，他沒有病理報告，所以隻能必須憑借一些最新的影像學檢查來判斷腫瘤的現狀。
至於喉返神經，到時候術中進行雙側的喉返神經探查什麽都會清清楚楚，術中探查比什麽影像學檢查都準確可靠。
這幾天，方主任查了很多文獻資料，對於喉返神經的修複，楊教授說的方案還真是獨創，比傳統的方法都要好很多，既解決了神經缺損的問題，又不需要去進行神經移植和移位，其實神經移植和移位都是無賴之舉，因為神經缺損太多，無法直接縫合，不得已而為之。
如果神經能夠在無張力下直接縫合，比起神經移植或移位，效果會好很多。
楊教授將“兩點之間，線段最短”的基本原理與喉返神經的解剖走行結合起來，居然提出這麽一個奇妙的方法，方主任不禁心裏嘖嘖稱奇。
自己做了十多年普外科醫生，怎麽從來沒想過還可以這麽操作，其他的醫生怎麽又沒想到呢？全世界這麽多醫生，普外科的，甲狀腺外科的，頭頸外科的，怎麽就沒有一個人想到呢？
大家怎麽就一直使用三種術式，如果不能直接縫合，就是神經移植或者神經移位，怎麽就沒有把這個小學數學知識用到外科上呢？
沒有就是沒有，這東西是想不明白的。
這種手術方法要是再積累二三十例，術後觀察效果確實很好，到時發表一篇論文，這將是重量級的學術成果，方主任想想都心裏癢癢，楊教授隨便手裏漏點東西，對方主任來說絕對是無價之寶。
大概楊教授對這種手術是沒有多少興趣的，方主任這麽認為。
---
這種術式是楊平設計出來的，方主任第一次做，肯定要楊平指導。
還是按照以前的老套路，讓楊平“牽著“方主任做手術，這種模式在上次就獲得巨大的成功。
患者是全麻，取平臥位，肩下墊枕頭，這樣可以讓患者的術區獲良好的伸展，術野獲得更加充分的暴露。
有楊平站在對麵，現在方主任什麽手術都敢做，整個人的信心完全不一樣，現在相當於開啟了“無敵模式”。
沿著原來的切口朝兩側延長到合適的長度，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，一步一步地深入到手術的目標---喉返神經。
本來方主任是亮一下“一刀流“，無奈沒有學會，一刀劃過之後，不是深了，就是淺了，淺的地方居然皮膚都沒切透。
沒辦法，隻好又補上幾刀，這玩意看起來容易，做起來好難。
切開頸闊肌之後，方主任分離頸白線兩側的帶狀肌，並遊離右側胸鎖乳突肌的前緣。
此時，助手以雙齒鉤將喉體旋轉牽拉，這種手術方主任還是很熟練的，雖然裏麵粘連得一塌糊塗，但是有楊教授在，什麽粘連都不是問題。
在楊教授的幫助下，方主任的解剖層次非常清晰，步步推進，喉體被牽開後，方主任切斷附著於左側甲狀軟骨邊緣的咽縮肌，然後分離聲門旁間隙，怎麽全是粘連，當時究竟是什麽情況。
楊平看到裏麵這種嚴重粘連，不禁皺眉頭，以自己的豐富經驗來判斷，這種粘連完全不是放療引起的粘連，而是當時手術粗暴引起的。
方主任將聲門旁間隙分離清楚後，發現左側環杓肌已經明顯萎縮，他從左環甲關節後方對左側喉返神經進行逆行分離，逆行分離就是逆著神經行走的方向分離。
分離一段之後，發現喉返神經明顯變細，並在距離環甲關節2.5厘米的地方，喉返神經被疤痕卡壓，卡壓十分嚴重。
難怪患者的症狀比單側的喉返神經損傷要重很多，已經明顯影響唿吸，現在可以解釋清楚了。
一側喉返神經斷裂，另一側喉返神經卡壓，等於兩側的喉返神經都損傷，左側的喉返神經卡壓這麽嚴重，如果不及時處理，一段時間之後，左側喉返神經神經也會完全失用。
如果右側真的缺損8厘米，這個手術還真不好做，難怪姓錢的自己都不願意接手，推三阻四的。
“左側鬆解就可以吧？”
方主任征求楊平的意見，關鍵時候，還是要請示的。
''''你切開神經外膜看看，應該還沒有變性，鬆解後可以恢複。”
楊平指導方主任。
方主任小心翼翼地切開神經的外膜，嗯，裏麵的束膜結構還算可以，比較清晰，說明神經沒有出現變性，隻做鬆解就行，無需做切除後再吻合。
左側的神經這樣就算處理好之後，算是完成了手術的一部分。
方主任學習楊平的止血技術，此時不忘記用雙極電凝精準地進行一次止血，當然，他非常小心，雙極電凝絕對不會靠近神經。
左側的喉返神經神經已經處理好，方主任開始顯露右側的喉返神經，因為原來手術不是楊平和方主任主刀的，所以不知道現在神經斷端的位置究竟在哪裏，如果當時主刀有心，為了方便後續的神經修複，給右側喉返神經做過標記會好一點，這樣找起來容易很多。
又是糟糕的粘連！
這手術當時是怎麽做的，楊平有點不明白，按道理附四的水平應該不差，但是看現在的情況，憑借經驗逆推，當時的手術感覺像是新手做的，簡直就是一塌糊塗。
“兩次手術做的都是達芬奇機器人手術，不算其它的治療費用，光一次手術就是十幾萬的費用。”方主任解釋道。
楊平很是不理解：“這種手術用達芬奇機器人做？會比傳統手術效果好？”
“誰知道呢？你可能不知道，附四醫院普外科的手術，能用機器人，絕不用傳統方法，所以他們的達芬奇機器人使用率超高。”方主任不免發出一絲冷笑。
在一片的粘連裏麵，方主任終於翻出了神經的斷端，不僅沒有做標記，而且神經的位置也是亂擺亂放，要是主刀沒有經驗不留神可能一刀就哢嚓掉。
右側喉返神經還真缺損足足有8厘米，方主任心裏細想，要不是楊教授提前給了自己方案，如果自己在手術台上突然遇到這種情況怎麽辦？
還不是草率地找根神經去橋接，至於效果怎麽樣，誰知道呢。
按照楊平提前準備的術式，方主任直接將右側喉返神經斷端從頭臂幹下方逆行解剖至迷走神經，在頸動脈後方與喉處喉返神經吻合。
因為一直沒有見到患者的病理報告，楊平為了謹慎起見，吩咐方主任在術區不同的部位取了組織留作術後做病理檢查，petct上沒有看到全身任何地方有轉移，現在取這麽多點的組織去做病理檢查，如果還沒有發現腫瘤組織，那就可以確定術後無需針對腫瘤進行治療，隻需要對甲狀腺進行替代治療。
在楊平的幫助下，方主任認認真真地完成手術。
做完手術之後，方主任試探性地問楊平：“楊教授，這個病例你到時候可以寫一篇論文。”
楊平哪有時間來寫這些論文，他還有好多課題要做，於是對方主任說：“我可沒空，你要是有興趣就拿去寫文章吧，放心，我可不會去找你要知識產權。”
此時的方主任心花怒放，這是打燈籠都找不著的事情，對於楊平來說可能沒什麽，但是對方主任來說，這可是一個重大創新。這篇論文如果能夠發到國際等級期刊上，那麽在喉返神經修複這一塊方，主任主可以說是全國第一，世界領先。
世界領先呀！這如何不讓人激動？
等楊平走後，方主任在更衣室足足冷靜半個小時才迴過神，他立刻打電話給醫院樓下的水果店，買兩箱最好的車厘子馬上送到外科研究所，不，兩箱怎麽能夠表示誠意，他立刻將兩箱改為十箱。
這篇文章發表到哪？方主任開始琢磨這個事情，一定要發到國際頂級期刊。
當了十多年醫生，還從來沒有這樣的成就感，不僅解決了別人解決不了問題，還要在國際期刊上發表文章，在自己的同學圈裏，自己這種情況應該是拔尖的了吧。
方主任情不自禁地摸出一根煙點上，人生呀，有時候真的很美妙！
解決了喉返神經的問題，楊平沒有停下來，他開始思考農鐵生的病情，他究竟當時的甲狀腺癌的分型分級分期是什麽，沒有病理報告，病曆上麵也沒有做具體分型分期，這是極不規範的，尤其是已經做了根治術，怎麽可能沒有分型分期呢。
從大量的影像圖片分析來看，這個病人根本不像甲狀腺癌，而更像一個甲狀腺的良性腫瘤，如果是這樣，又怎麽可能做根治術呢，這完全是矛盾的，無論如何也是說不通的，還是等病理報告出來再說吧。
不管以前的手術如何，如果真的病理報告沒事，這個患者暫時算是得到治愈，也是一件好事。
至於後續的什麽靶向治療，那就完全沒有必要。