手術中對腫瘤組織的精準識別非常重要，否則即使將所有器官和腫瘤拿出來，也無法分辨哪些是腫瘤，哪些是正常的，哪些又是相互混雜的組織。
當然，楊平憑借自己的豐富的解剖經驗，通過肉眼識別與手指的觸摸可以做出判斷，如果再加上ct增強掃描、pet--ct掃描的圖像記憶在腦海中，然後將這些圖片套用到實體組織上，判斷基本上八九不離十。
但不是每個醫生都是楊平，在楊平看來，如果這個手術隻有自己能夠做，那就是他的失敗。
任何一個術式，隻有改進方法，降低手術難度，讓手術能夠普及才是好的手術方法，否則依靠一個醫生累死也隻能做那麽多台手術。
胰腺癌的五年生存率低於8%，90%的患者術後一年死亡。
要提高這個比率，獲得良好的生存期，楊平現在隻能依靠自己高超的手術技術盡可能做到徹底切除，別無它法。
同樣一件事，可以做得很高級，也可以做得很簡單，這是技術層次的問題。
比如蓋房子，原始人用樹木茅草搭建的也是房子，現在幾百層的高樓大廈也是房子，這是建築技術層次的問題。
手術也一樣，同樣是胰腺癌手術，粗糙地切除也是手術。
像楊平這種將手術從戰略到戰術，每一個細節做到一絲不苟，也是手術。
體外切除是在整個手術計劃中屬於戰略，而戰略之下，還要有戰術，以及每一場戰鬥。
聶順娥帶來的片子是ct增強，其實已經足夠做出診斷，ct增強是胰腺最好的檢查，可以用於定位定性、鑒別診斷及分期。
但是為進一步了解病情，楊平還是給她做pec-ct，這個時候其實不是省不省錢的事情，而是盡量追求最好的效果才是王道，不然省錢沒有任何意義，還不如不花錢，pec-ct可以對腫瘤的轉移及全身狀況進行評價。
從pec-ct來看，目前還在腹部轉移，沒有轉移到腦、肺等器官，說明如果能夠把手術做到一種水平，還是有希望的，治病就是這樣，能夠做到什麽程度就做到什麽程度。
腫瘤的轉移方式無非就幾種---直接浸潤、血行轉移、淋巴轉移、種植轉移，腫瘤細胞就像種子一樣，播散在哪裏，它就在哪裏生根發芽，不久就變出一堆腫瘤細胞。
斬草難以除根，這就是惡性腫瘤的大麻煩所在，誰要是能夠除根，那就是找到腫瘤的治愈方法。
楊平雖然不能夠除根，但是盡量最大限度地斬草。
為了達到術中的腫瘤組織的識別，楊平準備使用吲哚箐綠進行熒光染色，經過這種特殊染色的腫瘤組織在肉眼下沒有什麽特殊，但是在特製的腹腔鏡或者眼鏡下，腫瘤組織可以發出綠色的熒光，與正常組織形成明顯的區別。
方法非常重要，好的方法讓工作變得更加輕鬆容易，依靠強力模式去實現目標有時候是無奈的選擇。
吲哚菁綠需要在術前注射進入血管，聶順娥的肝功能尚可，所以一般在術前3天開始注射吲哚菁綠，吲哚菁綠在血液中循環，最後與腫瘤細胞結合，而正常細胞卻不會與它結合。
楊平一邊思考，一邊用手繪圖完善自己的手術方案，力求做到每一個細節可以在腦海裏模擬一遍。
醫生辦公室，宋子墨正在收集大家的手術計劃書，收集完之後，包括他自己的那一份，一起放在辦公桌上，等待楊平的檢查。
楊平從主任辦公室出來，來到醫生辦公室，大家都坐在醫生辦公室等。
宋子墨拉一把椅子，楊平坐下。
桌子上堆滿的手術方案，楊平一份一份地看，手術方案的設計最能鍛煉一個的人能力。
嗯，楊平慢慢地翻看，宋子墨一如既往的優秀，總是把事情做得完美無缺，這個人天生就是一個完美主義者，沒辦法。
徐誌良與生俱來的學霸，什麽事情都想研究透徹，所以這兩個人的手術計劃最讓楊平滿意。
夏書是新來的，心髒外科的博士，肝膽與胰腺外科的功底還是薄弱很多，但是薄弱隻是相對於宋子墨和徐誌良，這兩人長期跟在楊教授身邊，耳提麵命，連教材都是內部特供，這是外麵任何人無法可以的，光一個解剖知識就能雄霸世界。
李國棟不錯，人很聰明，也還上進，已經初露學霸實力，雖然經驗不夠，但是手術計劃做得像模像樣。
張林小五也已經很努力，能夠寫出非常詳細的計劃，值得肯定，看來張老師和伍老師的理想不止於做一個拉鉤俠。
李民醫生是大專生，學曆低不一定能力低，但是學曆低意味著接受的教育有一定有差距，需要後麵持續追趕，所以他的計劃書，即使跟張林小五還是差很多，不過楊平不在乎這個，他是特例，楊平有另外的培養方案。
不管李民是一塊玉還是一塊石頭，楊平能夠將他雕刻成藝術品，這是一定可以做到的。
楊平看完這些手術計劃之後，大家正襟危坐，等待他的批改與點評。宋子墨最自信，他覺得教授應該會表揚他。而徐誌良卻毫不落下風，覺得自己除了口才，不比宋子墨差，李民醫生有點不太自信，忐忑不安。
可是楊平並沒有當場做出什麽評判，而是丟下一句：“這些都放到我這裏，等這台手術做完之後，大家再重新寫一份交給我。”
就這？有人失望，有人覺得逃過一劫。
宋子墨本來還以為可以獲得教授的表揚，徐誌良要驗證自己是不是跟宋子墨打成平手，因為多次輸給宋子墨，心有不甘。
但是教授這麽一句話，讓兩人所有的想法化為泡影，好吧，術後再分高低。
張林小五逃過一劫，否則他們那手術計劃肯定挨批，總是吊在火車尾巴其實也很難受，但是他們早已習慣，接受現狀。
寧為鳳尾，不為雞頭，不要橫向比較，而要縱向比較，今天的自己比昨天的自己有進步，這就是兩兄弟的人生哲學。
手術還是等上幾天，除了需要提前幾天注射吲哚菁綠，還需要提前為手術做審批。
這麽大的手術，還要摘除器官，摘除一個腎是肯定的，其它器官比如胰腺，不好確定，說不定術中也可能摘除，所以這種重大、可能致殘、破壞性極大的手術，需要向醫院醫務處申請簽字並備案。
此時的醫務處的趙主任和科教處的周主任正在一起商量要事，李國棟拿著申請單找到趙主任，趙主任看到是楊平的單子，稍微一看立刻簽字。
楊教授從出道以來，好像還沒有他做不了手術，這不是趙主任的個人認識，而是三博醫院的共識。
“楊教授現在在辦公室嗎？”趙主任順便問一句。
李國棟點點頭：“剛剛還在。”
醫生有時候在哪真說不準，有時候會去門診，有時候會去急診，有時候會去手術室，反正外科醫生很難找到人。
趙主任拿起電話，直接撥通楊平的手機，確認還在辦公室，他拉著趙主任一起風風火火去找楊平商量事情。
這段時間無論是醫務處還是科教處，都是忙得不可開交，科教處的周主任現在真是愁死了，自從楊平的13篇論文爆出去之後，科教處桌子上的進修申請書堆積如山。
這些申請書國內外各地的醫院都有，除了醫生申請進修，居然還有好幾個世界頂級醫學實驗室的研究員申請學術交流。
外科研究所就那麽大地方，怎麽可能容下這麽多人，怎麽辦，周主任慌了手腳，隻好來找老哥趙主任求助。
周主任這人有點軟骨病，看到老外來進修，心裏總是想搞點什麽特殊待遇，但是被夏院長和韓主任狠狠批了一通後，軟骨病稍暫時沒有發作，但是軟骨病要根治很難。
這次他比較謹慎，怕自己無形之中軟骨病症狀發作，特意來找趙主任幫忙出主意，趙主任說：水漲船高，隨著進修人數越來越多，外科研究所的原有進修製度已經不合適。
兩位主任結伴來到外科研究所，周主任把事情跟楊平說一遍，楊平對這事其實也沒有什麽好方法。
總的原則是擇優選擇，既然擇優，必定有淘汰，那麽用什麽方式呢，楊平想起來，高考其實挺公平的，雖然對高考的詬病挺多，但是絕對是最公平的選拔，隻要誰也繞不開高考，那麽搞小動作就難度非常大。
楊平說道：“考試吧，我們這邊出試卷，給我買個保險箱，開考前試卷密封鎖在我保險箱裏，等到開考的時候，再去發試卷，參照高考，嚴格考試製度。”
“要設麵試不？”周主任問道。
趙主任擺擺手：“本來應該設麵試，但是呢？麵試這玩意容易變味---算了，真要來嚴格的，就隻要筆試。”
“就這麽辦，我們綜研究所出題，科教處組織考試，醫務處負責監考，考試時攝像頭全程無死角監控，我們三家派人盯著攝像頭，而且麵對全院直播，考試視頻永久存檔。”楊平覺得這事很簡單。
三人對這個方式都很認同，科教處的周主任心裏頓時胸膛挺得特直，想起自己組織的考試讓那些老外屁顛屁顛地來參加，心裏就揚眉吐氣，當年自己出國進修也是通過層層考試選拔才有機會。
原來挺直腰杆的感覺這麽好，隻是監考的活交給了老趙，明顯監考的感覺更好。
“我們可以交換一下不，你們組織考試，我們監考？”周主任想跟趙主任換活。
趙主任瞪他一眼：“進修管理是你們科教處的事情，我們隻是協助，就這麽定了，你們組織考試，我們負責監考。”
這麽好的差事，怎麽可能交給你，想想那場麵，國內外，各種頂級醫院的醫生低頭賣力地答題，自己仰首挺胸從考場走過，那是什麽氣場，那是什麽滋味，讓你老周來點頭哈腰的，能有我老趙有氣勢?
今天楊平特別忙，送走趙主任和周主任，夏院長又打電話，說包玉樓兒子的事情，以前他的膝關節多韌帶斷裂，因為跟楊平起衝突，楊平一直不理他。
後來包玉樓帶著老婆兒子寫道歉信送給醫院，還主動在醫院官網上公開道歉信，包玉樓還向醫院捐款設立急診救助基金，現在隔了這麽久，包玉樓才敢小心翼翼地問夏院長：能不能麻煩楊教授高抬貴手，幫他兒子做手術。
夏院長立馬不高興：“你意思我們楊教授為難你們？”
包玉樓立刻覺得說錯話：“誤會，誤會---我意思是，我們清楚手術難度與風險很大，還煩請楊教授幫忙試試，我們願意承擔風險。”
“那好吧，我問問楊教授才行。”
夏院長於是迴頭打電話給楊平。
“楊教授，你說行，我就答服他們，你說不行，我就直接拒絕他們。”夏院長幹脆利索。
“讓他們來吧。”
也不是什麽深仇大恨，既然誠心悔過，楊平願意給他一個機會。
說實話，這種膝關節損傷想恢複運動能力，如果還想踢足球，以前全世界隻有楊平可以做到，現在蘇南晨、高遠、羅伯特也可以主刀手術，但終歸楊平是原創者，是導師，包玉樓不想兒子以後殘廢，所以費盡心思想請楊平出手。
夏院長見楊平已經答應，也就迴複包玉樓：“既然你們這麽積極，我們楊教授就盡力試試。”
像夏院長這種人，身處院長的位置，什麽事情都硬杠肯定是不行的，他要外圓內方，在各種關係中遊刃有餘，否則這個院長也當不下來。
之前這麽多領導打電話來求情，夏院長隻是一句話：“哎！我們小醫院，水平不行，醫生膽子也小，做不了這麽複雜的手術，還是讓他去帝都魔都吧！”
就算明知道這是扯淡的理由，但是對方也沒辦法，醫療上的事情，尤其手術，人家自己說做不了，你非要人上台，誰敢負責。
現在既然楊平鬆口，夏院長又可以說：“手術難度雖然很大，風險很高，既然你們這麽積極，我們醫生隻能盡力試試。”
夏院長本來就很硬氣，在人民大會堂領過獎的，怕誰，自從有了楊平之後，他更加硬氣，有時候硬氣得連自己都覺得---自己是全國最牛院長。
當然，楊平憑借自己的豐富的解剖經驗，通過肉眼識別與手指的觸摸可以做出判斷，如果再加上ct增強掃描、pet--ct掃描的圖像記憶在腦海中，然後將這些圖片套用到實體組織上，判斷基本上八九不離十。
但不是每個醫生都是楊平，在楊平看來，如果這個手術隻有自己能夠做，那就是他的失敗。
任何一個術式，隻有改進方法，降低手術難度，讓手術能夠普及才是好的手術方法，否則依靠一個醫生累死也隻能做那麽多台手術。
胰腺癌的五年生存率低於8%，90%的患者術後一年死亡。
要提高這個比率，獲得良好的生存期，楊平現在隻能依靠自己高超的手術技術盡可能做到徹底切除，別無它法。
同樣一件事，可以做得很高級，也可以做得很簡單，這是技術層次的問題。
比如蓋房子，原始人用樹木茅草搭建的也是房子，現在幾百層的高樓大廈也是房子，這是建築技術層次的問題。
手術也一樣，同樣是胰腺癌手術，粗糙地切除也是手術。
像楊平這種將手術從戰略到戰術，每一個細節做到一絲不苟，也是手術。
體外切除是在整個手術計劃中屬於戰略，而戰略之下，還要有戰術，以及每一場戰鬥。
聶順娥帶來的片子是ct增強，其實已經足夠做出診斷，ct增強是胰腺最好的檢查，可以用於定位定性、鑒別診斷及分期。
但是為進一步了解病情，楊平還是給她做pec-ct，這個時候其實不是省不省錢的事情，而是盡量追求最好的效果才是王道，不然省錢沒有任何意義，還不如不花錢，pec-ct可以對腫瘤的轉移及全身狀況進行評價。
從pec-ct來看，目前還在腹部轉移，沒有轉移到腦、肺等器官，說明如果能夠把手術做到一種水平，還是有希望的，治病就是這樣，能夠做到什麽程度就做到什麽程度。
腫瘤的轉移方式無非就幾種---直接浸潤、血行轉移、淋巴轉移、種植轉移，腫瘤細胞就像種子一樣，播散在哪裏，它就在哪裏生根發芽，不久就變出一堆腫瘤細胞。
斬草難以除根，這就是惡性腫瘤的大麻煩所在，誰要是能夠除根，那就是找到腫瘤的治愈方法。
楊平雖然不能夠除根，但是盡量最大限度地斬草。
為了達到術中的腫瘤組織的識別，楊平準備使用吲哚箐綠進行熒光染色，經過這種特殊染色的腫瘤組織在肉眼下沒有什麽特殊，但是在特製的腹腔鏡或者眼鏡下，腫瘤組織可以發出綠色的熒光，與正常組織形成明顯的區別。
方法非常重要，好的方法讓工作變得更加輕鬆容易，依靠強力模式去實現目標有時候是無奈的選擇。
吲哚菁綠需要在術前注射進入血管，聶順娥的肝功能尚可，所以一般在術前3天開始注射吲哚菁綠，吲哚菁綠在血液中循環，最後與腫瘤細胞結合，而正常細胞卻不會與它結合。
楊平一邊思考，一邊用手繪圖完善自己的手術方案，力求做到每一個細節可以在腦海裏模擬一遍。
醫生辦公室，宋子墨正在收集大家的手術計劃書，收集完之後，包括他自己的那一份，一起放在辦公桌上，等待楊平的檢查。
楊平從主任辦公室出來，來到醫生辦公室，大家都坐在醫生辦公室等。
宋子墨拉一把椅子，楊平坐下。
桌子上堆滿的手術方案，楊平一份一份地看，手術方案的設計最能鍛煉一個的人能力。
嗯，楊平慢慢地翻看，宋子墨一如既往的優秀，總是把事情做得完美無缺，這個人天生就是一個完美主義者，沒辦法。
徐誌良與生俱來的學霸，什麽事情都想研究透徹，所以這兩個人的手術計劃最讓楊平滿意。
夏書是新來的，心髒外科的博士，肝膽與胰腺外科的功底還是薄弱很多，但是薄弱隻是相對於宋子墨和徐誌良，這兩人長期跟在楊教授身邊，耳提麵命，連教材都是內部特供，這是外麵任何人無法可以的，光一個解剖知識就能雄霸世界。
李國棟不錯，人很聰明，也還上進，已經初露學霸實力，雖然經驗不夠，但是手術計劃做得像模像樣。
張林小五也已經很努力，能夠寫出非常詳細的計劃，值得肯定，看來張老師和伍老師的理想不止於做一個拉鉤俠。
李民醫生是大專生，學曆低不一定能力低，但是學曆低意味著接受的教育有一定有差距，需要後麵持續追趕，所以他的計劃書，即使跟張林小五還是差很多，不過楊平不在乎這個，他是特例，楊平有另外的培養方案。
不管李民是一塊玉還是一塊石頭，楊平能夠將他雕刻成藝術品，這是一定可以做到的。
楊平看完這些手術計劃之後，大家正襟危坐，等待他的批改與點評。宋子墨最自信，他覺得教授應該會表揚他。而徐誌良卻毫不落下風，覺得自己除了口才，不比宋子墨差，李民醫生有點不太自信，忐忑不安。
可是楊平並沒有當場做出什麽評判，而是丟下一句：“這些都放到我這裏，等這台手術做完之後，大家再重新寫一份交給我。”
就這？有人失望，有人覺得逃過一劫。
宋子墨本來還以為可以獲得教授的表揚，徐誌良要驗證自己是不是跟宋子墨打成平手，因為多次輸給宋子墨，心有不甘。
但是教授這麽一句話，讓兩人所有的想法化為泡影，好吧，術後再分高低。
張林小五逃過一劫，否則他們那手術計劃肯定挨批，總是吊在火車尾巴其實也很難受，但是他們早已習慣，接受現狀。
寧為鳳尾，不為雞頭，不要橫向比較，而要縱向比較，今天的自己比昨天的自己有進步，這就是兩兄弟的人生哲學。
手術還是等上幾天，除了需要提前幾天注射吲哚菁綠，還需要提前為手術做審批。
這麽大的手術，還要摘除器官，摘除一個腎是肯定的，其它器官比如胰腺，不好確定，說不定術中也可能摘除，所以這種重大、可能致殘、破壞性極大的手術，需要向醫院醫務處申請簽字並備案。
此時的醫務處的趙主任和科教處的周主任正在一起商量要事，李國棟拿著申請單找到趙主任，趙主任看到是楊平的單子，稍微一看立刻簽字。
楊教授從出道以來，好像還沒有他做不了手術，這不是趙主任的個人認識，而是三博醫院的共識。
“楊教授現在在辦公室嗎？”趙主任順便問一句。
李國棟點點頭：“剛剛還在。”
醫生有時候在哪真說不準，有時候會去門診，有時候會去急診，有時候會去手術室，反正外科醫生很難找到人。
趙主任拿起電話，直接撥通楊平的手機，確認還在辦公室，他拉著趙主任一起風風火火去找楊平商量事情。
這段時間無論是醫務處還是科教處，都是忙得不可開交，科教處的周主任現在真是愁死了，自從楊平的13篇論文爆出去之後，科教處桌子上的進修申請書堆積如山。
這些申請書國內外各地的醫院都有，除了醫生申請進修，居然還有好幾個世界頂級醫學實驗室的研究員申請學術交流。
外科研究所就那麽大地方，怎麽可能容下這麽多人，怎麽辦，周主任慌了手腳，隻好來找老哥趙主任求助。
周主任這人有點軟骨病，看到老外來進修，心裏總是想搞點什麽特殊待遇，但是被夏院長和韓主任狠狠批了一通後，軟骨病稍暫時沒有發作，但是軟骨病要根治很難。
這次他比較謹慎，怕自己無形之中軟骨病症狀發作，特意來找趙主任幫忙出主意，趙主任說：水漲船高，隨著進修人數越來越多，外科研究所的原有進修製度已經不合適。
兩位主任結伴來到外科研究所，周主任把事情跟楊平說一遍，楊平對這事其實也沒有什麽好方法。
總的原則是擇優選擇，既然擇優，必定有淘汰，那麽用什麽方式呢，楊平想起來，高考其實挺公平的，雖然對高考的詬病挺多，但是絕對是最公平的選拔，隻要誰也繞不開高考，那麽搞小動作就難度非常大。
楊平說道：“考試吧，我們這邊出試卷，給我買個保險箱，開考前試卷密封鎖在我保險箱裏，等到開考的時候，再去發試卷，參照高考，嚴格考試製度。”
“要設麵試不？”周主任問道。
趙主任擺擺手：“本來應該設麵試，但是呢？麵試這玩意容易變味---算了，真要來嚴格的，就隻要筆試。”
“就這麽辦，我們綜研究所出題，科教處組織考試，醫務處負責監考，考試時攝像頭全程無死角監控，我們三家派人盯著攝像頭，而且麵對全院直播，考試視頻永久存檔。”楊平覺得這事很簡單。
三人對這個方式都很認同，科教處的周主任心裏頓時胸膛挺得特直，想起自己組織的考試讓那些老外屁顛屁顛地來參加，心裏就揚眉吐氣，當年自己出國進修也是通過層層考試選拔才有機會。
原來挺直腰杆的感覺這麽好，隻是監考的活交給了老趙，明顯監考的感覺更好。
“我們可以交換一下不，你們組織考試，我們監考？”周主任想跟趙主任換活。
趙主任瞪他一眼：“進修管理是你們科教處的事情，我們隻是協助，就這麽定了，你們組織考試，我們負責監考。”
這麽好的差事，怎麽可能交給你，想想那場麵，國內外，各種頂級醫院的醫生低頭賣力地答題，自己仰首挺胸從考場走過，那是什麽氣場，那是什麽滋味，讓你老周來點頭哈腰的，能有我老趙有氣勢?
今天楊平特別忙，送走趙主任和周主任，夏院長又打電話，說包玉樓兒子的事情，以前他的膝關節多韌帶斷裂，因為跟楊平起衝突，楊平一直不理他。
後來包玉樓帶著老婆兒子寫道歉信送給醫院，還主動在醫院官網上公開道歉信，包玉樓還向醫院捐款設立急診救助基金，現在隔了這麽久，包玉樓才敢小心翼翼地問夏院長：能不能麻煩楊教授高抬貴手，幫他兒子做手術。
夏院長立馬不高興：“你意思我們楊教授為難你們？”
包玉樓立刻覺得說錯話：“誤會，誤會---我意思是，我們清楚手術難度與風險很大，還煩請楊教授幫忙試試，我們願意承擔風險。”
“那好吧，我問問楊教授才行。”
夏院長於是迴頭打電話給楊平。
“楊教授，你說行，我就答服他們，你說不行，我就直接拒絕他們。”夏院長幹脆利索。
“讓他們來吧。”
也不是什麽深仇大恨，既然誠心悔過，楊平願意給他一個機會。
說實話，這種膝關節損傷想恢複運動能力，如果還想踢足球，以前全世界隻有楊平可以做到，現在蘇南晨、高遠、羅伯特也可以主刀手術，但終歸楊平是原創者，是導師，包玉樓不想兒子以後殘廢，所以費盡心思想請楊平出手。
夏院長見楊平已經答應，也就迴複包玉樓：“既然你們這麽積極，我們楊教授就盡力試試。”
像夏院長這種人，身處院長的位置，什麽事情都硬杠肯定是不行的，他要外圓內方，在各種關係中遊刃有餘，否則這個院長也當不下來。
之前這麽多領導打電話來求情，夏院長隻是一句話：“哎！我們小醫院，水平不行，醫生膽子也小，做不了這麽複雜的手術，還是讓他去帝都魔都吧！”
就算明知道這是扯淡的理由，但是對方也沒辦法，醫療上的事情，尤其手術，人家自己說做不了，你非要人上台，誰敢負責。
現在既然楊平鬆口，夏院長又可以說：“手術難度雖然很大，風險很高，既然你們這麽積極，我們醫生隻能盡力試試。”
夏院長本來就很硬氣，在人民大會堂領過獎的，怕誰，自從有了楊平之後，他更加硬氣，有時候硬氣得連自己都覺得---自己是全國最牛院長。