人比較多，大家的學習積極性很高。
每次梁教授能夠給大家講很多東西，所以大家很喜歡聽梁教授的課。
梁教授在脊柱方麵的造詣非常高，其學術成績不僅在國內居於領導地位，還有的學術成果是世界級，讓協和的脊柱外科在世界上占有一席之地。
所以協和的至高名氣，都是一代又一代人努力早就的。
宋雲匯報完病曆，大家思考醞釀得差不多，梁教授開始說話。
“全脊柱整塊切除術，也叫全椎骨切除，手術很複雜，目前國內外的文章也不多，才十幾篇，能做的醫院更加少。”
“由於脊柱解剖複雜，毗鄰脊髓神經、大血管和重要的髒器，所以外科切除的難度非常大，風險也非常高，以前對待這類病例都是使用次全切除，這樣導致腫瘤切除不徹底，非常容易複發，複發的腫瘤又很難處理，最後這類腫瘤的治療效果非常差。”
“到了上個世紀的九十年代，日本金澤大學的教授tomita提出了後路全脊椎整塊切除術，也就是現在的全椎骨整塊切除術，有了這個技術，不僅對於此類腫瘤，對於所有的脊柱複雜腫瘤，都提高了手術效果。這個病例，我想問問大家，全椎骨切除，具體怎麽操作，宋雲，你來給我迴答。”
梁教授想借這個病例給大家講一講全椎骨切除這種高難度高風險手術，讓大家結合病例徹底地掌握相關的知識。
宋雲曾經是協和八年製畢業，不管是基礎知識還是學習能力都是出類拔萃的，協和八年製的高考分數線與清華大學處於同一水平，但是因為招生規模小，所以比清華大學更難考。
這種高起點，高標準，高要求培養出來的人才，全是業界的精英。
想想蘇南晨進入協和八年製，當年的高考分數是理科省狀元。
宋雲不慌不忙，條理清晰地迴答：
“tomita醫生的手術方式也是現在的主流手術方式，從後路進行手術，用線鋸將椎骨從椎弓根切斷，將椎骨分成椎體和附件兩部分，然後分別將兩部分切取，當然，要將椎骨周圍所有結構安全地分離。”
“結合這個病人的具體情況，腫瘤侵襲前方的大血管，與之粘連，單純的後路手術無法解決問題，必須結合前路手術，才能切除腫瘤。”
“前路的選擇也要照顧腫瘤的生長方式，側前方入路無法充分剝離主動脈及下腔靜脈，所以最好選擇前側入路，這樣方便處理主動脈和下腔靜脈，同時，注意髂內外靜脈的保護。”
“節段動脈處理要細致，腰大肌附著於椎體，分離時要非常小心，防止損傷在腰大肌內部走形的神經根。”
宋雲將手術過程及注意事項簡單地的說了一遍，說明他對手術理解非常透徹，才能做出這樣的總結。
“很好！不僅看過這方麵的論文，還有一定的手術經驗，對注意事項理解很到位。”梁教授稱讚。
梁教授雖然要求嚴格，但是從不吝嗇自己對學生的讚美，他認為隻有批評不行，還應該對學生進行及時的讚揚和鼓勵。
“那麽，這台手術將椎骨要從椎弓根切斷時，需要特殊的工具，這個工具為什麽特殊？有什麽特殊？舉手迴答吧。”
梁教授繼續提問，既然這個病例已經討論過，他要檢查一下年輕醫生究竟有沒有掌握。
整個會議室很多人舉手，大家非常積極，氣氛很活躍。
梁教授隨便點了一個年輕醫生，這個年輕醫生容貌及氣質俱佳，非常自信從容地迴答：“椎骨的結構複雜，所以需要特殊的導向器將線鋸導入椎弓根下麵，因為線鋸的方向無法像平時長骨那樣按照標準路線走，所以還需要專門的改向器，改變線鋸的走向，讓它能夠繞著椎弓根，形成有效切割。”
“這個特殊器械在市麵上很難買到，能夠開展這類手術的醫院，要麽從國外學習時帶迴工具，要麽用現有的工具改良來適應這種手術。”
“這個病人的手術工具，我們需要重新設計，大家看脊柱和腫瘤的三維重建圖，正常線鋸從椎板間穿入，由椎間孔穿出，再用線鋸改向器，將椎弓根切斷，現在椎管內有占位性病變，沒有縫隙來穿線鋸，如果強行穿，容易造成腫瘤播散，引起腫瘤出血，器械需要做出一些個性化的改變，以適應這種特殊情況。”
中國醫院的天花板，名不虛傳，隨便哪一個挑出來，都是精英中的精英，而且這些醫生都具有一種氣質：從容自信。
楊平一直安靜地聽他們的發言，思考這些發言的獨到之處和不足之處。
“很好！每一個病例要當做經典來對待，這是對病人的負責，也是對自己的負責，一個病例，可以學到很多東西，3d打印誰負責的？”梁教授中氣十足。
“我！”有一個年輕醫生舉手。
這個醫生立刻走向電腦，將3d人工脊柱的模型投放到屏幕上。
因為3d打印技術的重要性，協和骨科幾乎每個醫生都精通這項技術，他們將這種技術作為基礎技能來培訓。
3d打印的人工脊柱假體投放在屏幕上，做360度旋轉。
“這是我們設計的3d人工脊柱假體，代替手術中將要切除的三節椎骨，為實現椎體有效重建，我們根據患者的解剖結構和生物力學特點，進行個性化設計，這是假體上下麵，完美契合上下正常椎體連接麵，這是我們特意設計的螺釘植入孔，可以將人工椎體與後方的釘棒係統進行連接，構成獨特的桁架結構，桁架結構結合我們采用的鈦合金多孔設計，讓人工椎體具備足夠的生物力學強度，術後患者可以盡早下床進行康複訓練，實現像正常人一樣的生活和工作。”
楊平覺得這個人工椎體設計非常好，很符合生物學和生物力學要求，設計者肯定接受過相關的係統培訓。
這麽梳理一遍，整個手術的準備已經十分充分，沒有什麽紕漏。
“我有個問題！”
沒有座位的人群中，一個年輕醫生舉手提問。
因為人太多，一部分人有座位，還有很多年輕醫生都是站著。
“你說！”
胡國林教授讓他站出來。
這位三十出頭的醫生朗聲道：“剛剛說到的手術準備都是假設一切都很順利，如果不順利，出現極端惡劣情況，比如主動脈或者下腔靜脈在剝離的情況下破裂，怎麽辦？特別是大範圍撕裂的情況下。”
這位醫生挺起胸膛走上講台，非常自信地繼續說：
“大家看，腫瘤與大血管粘連的範圍長達10厘米，這種情況下，極易撕裂主動脈和下腔靜脈，就算不出現撕裂，成功將腫瘤和大血管分開，這樣的大血管還能用嗎？是否存在安全隱患，像主動脈夾層那樣猶如一顆定時炸彈，我就看到一篇文章提到一個案例，屬於腹腔腫瘤專業的，腫瘤與腹腔大血管粘連，醫生成功將腫瘤與大血管分離，手術過程順利，但是病人在術後第五天突發死亡，後來屍體解剖找到原因，就是主動脈受到腫瘤的侵犯，血管壁已經改變，存在主動脈瘤的發病基礎，術後病人並發主動脈瘤，主動脈大範圍撕裂，病人因內出血休克而死亡，我們有沒有想過如果遇上最壞的情況怎麽辦？靠輸血嗎？”
這位年輕醫生像一個批判者，語氣尖銳，仿佛在質問同事們，在質問前排的梁教授和胡主任。
楊平發現協和的醫生，幾乎沒有駝背含胸的，全是昂首挺胸，腰背挺得筆直。
連年齡最大的梁教授無論是坐著，還是站著或者走路，都是昂首挺胸，腰背筆直，很有精氣神。
“非常好！”
梁教授對質問者鼓掌，大家跟著鼓掌。
“這就是我常常跟你們說的，我們做醫生的要怎麽樣？”
大家異口同聲地迴答：“做最好的努力，做最壞的準備！”
“對！我們朝最好的目標努力，但是要做好最壞的打算，誰來迴答這位醫生的問題？”梁教授非常滿意這個醫生的提問。
做學術的人就要有質疑的精神，不要人雲亦雲，缺乏獨立思考的能力。
胡主任站起來：“我來迴答吧，我們已經考慮到這種情況，而且在影像圖片上對血管壁進行過測量，的確，血管壁存在這種風險，風險還非常高，為此我們準備了人工血管，邀請了血管外科協助，術中探查血管情況，如有必要，提前植入人工血管，防止這位醫生提到的最壞情況。”
提出疑問者非常滿意，看來主任考慮得非常周到。
“我的迴答還滿意吧？病例討論的時候，你一定提前離場的，最後我提到這個問題。”胡主任沒有責怪的意思，隻是溫和地告訴這位質疑者。
的確，當時這位醫生所在的醫療組負責值班，他因為急診手術臨時離開。
楊平坐在第一排，屏幕上顯示著腫瘤的增強三維重建，看到這個腫瘤侵犯的範圍，椎管裏已經擠滿，侵犯脊髓和神經根，前側和主動脈下腔靜脈粘連，切除難度的確非常高，尤其腔靜脈血管壁薄，分離的功夫稍微差一點點，血管壁就會破裂。
腫瘤在椎管內與脊髓神經交織在一起，極易損傷神經，這個手術是當之無愧的世界級。
提前采取植入人工血管，這一招非常巧妙，將大血管術中和術後破裂的風險降到最低。
還有一個問題，雖然不是致命，但是處理不好容易引起腫瘤播散，就是腰2和腰3腫瘤已經侵犯包裹雙側的椎弓根，這種情況下用線鋸來鋸斷椎弓根，無論如何都會損傷瘤體，導致腫瘤細胞播散。
為了降低播散可能，隻能通過細致操作。
如果能夠將腫瘤細致地剝離，露出椎弓根一部分，這樣就能解決這個問題，但是難度很大。
楊平在心裏思考這個問題，力求將每一個步驟處理完美。
“還有誰有什麽問題沒有？”
胡主任問大家，因為討論不能無限製進行下去，這樣三天三夜也沒辦法結束。
“剛剛提到腫瘤與椎弓根交織在一起，怎麽置入線鋸才能避免損傷瘤體，減少腫瘤的播散。”有一個博士也在思考這個問題，提出來。
“要切除椎骨，必須一分為二，無法整塊切取，所以這個問題無法避免，我們隻能對椎弓根的腫瘤進行環椎弓根剝離，剝離後再置入線鋸，而且我們對器械進行改進，增加一個置入時的保護套，這樣可以將播散風險降到最低。”胡主任介紹解決方案。
提問者點點頭，很是滿意，這已經是最好的辦法，不可能將椎骨整塊一次拿出來，做不到。
“還有問題沒？時間有限，還有問題可以私下交流。”
沒有人在提問，胡主任對梁教授說：“我們去看看病人吧？”
梁教授點點頭，轉頭對楊平說：“我們一起去看看病人。”
梁教授沒有讓楊平發言，畢竟楊平第一次來協和，梁教授不是把他當學生， 還是當他是教授，而這個會議帶有學習性質。
總宋雲的帶領下，大家來到病房，景雲鬆體型肥胖，尤其腹部膨隆非常明顯，他在跟同病房的病人聊天，看到教授來查房，立刻坐迴自己的床位。
遇到這種查房，一般病人有點懵，搞不清楚狀況，但是景雲鬆非常輕鬆，應該是走過很多醫院，見過大場麵的病人。
“梁教授，您好，終於見到您了。”景色雲鬆認出梁教授。
來協和之前，景雲鬆已經在網上將協和官網上所有骨科醫生搜了個遍。
“我們準備給你動手術，這個手術很複雜，風險也很高，所以我們再來看看您。”梁教授很和藹。
景雲鬆笑道：“要是不複雜，沒難度，我就不來協和了，聽說別動的醫院遇上疑難雜症，都會建議病人轉上級醫院，隻有協和沒有這句話，協和是全中國的上級醫院，要是你們不給做手術，我隻能去周遊世界。”
難得病人這麽輕鬆，不管真的輕鬆還是裝的，起碼他還能樂觀麵對。
“梁教授，聽說這種手術全中國協和做得最多，我是慕名而來，行與不行反正到了這裏，再也沒有地方走，傳說有句話，閻王三更要人，協和可以留到五更。”病人很是風趣。
腫瘤病人這麽樂觀非常少見。
每次梁教授能夠給大家講很多東西，所以大家很喜歡聽梁教授的課。
梁教授在脊柱方麵的造詣非常高，其學術成績不僅在國內居於領導地位，還有的學術成果是世界級，讓協和的脊柱外科在世界上占有一席之地。
所以協和的至高名氣，都是一代又一代人努力早就的。
宋雲匯報完病曆，大家思考醞釀得差不多，梁教授開始說話。
“全脊柱整塊切除術，也叫全椎骨切除，手術很複雜，目前國內外的文章也不多，才十幾篇，能做的醫院更加少。”
“由於脊柱解剖複雜，毗鄰脊髓神經、大血管和重要的髒器，所以外科切除的難度非常大，風險也非常高，以前對待這類病例都是使用次全切除，這樣導致腫瘤切除不徹底，非常容易複發，複發的腫瘤又很難處理，最後這類腫瘤的治療效果非常差。”
“到了上個世紀的九十年代，日本金澤大學的教授tomita提出了後路全脊椎整塊切除術，也就是現在的全椎骨整塊切除術，有了這個技術，不僅對於此類腫瘤，對於所有的脊柱複雜腫瘤，都提高了手術效果。這個病例，我想問問大家，全椎骨切除，具體怎麽操作，宋雲，你來給我迴答。”
梁教授想借這個病例給大家講一講全椎骨切除這種高難度高風險手術，讓大家結合病例徹底地掌握相關的知識。
宋雲曾經是協和八年製畢業，不管是基礎知識還是學習能力都是出類拔萃的，協和八年製的高考分數線與清華大學處於同一水平，但是因為招生規模小，所以比清華大學更難考。
這種高起點，高標準，高要求培養出來的人才，全是業界的精英。
想想蘇南晨進入協和八年製，當年的高考分數是理科省狀元。
宋雲不慌不忙，條理清晰地迴答：
“tomita醫生的手術方式也是現在的主流手術方式，從後路進行手術，用線鋸將椎骨從椎弓根切斷，將椎骨分成椎體和附件兩部分，然後分別將兩部分切取，當然，要將椎骨周圍所有結構安全地分離。”
“結合這個病人的具體情況，腫瘤侵襲前方的大血管，與之粘連，單純的後路手術無法解決問題，必須結合前路手術，才能切除腫瘤。”
“前路的選擇也要照顧腫瘤的生長方式，側前方入路無法充分剝離主動脈及下腔靜脈，所以最好選擇前側入路，這樣方便處理主動脈和下腔靜脈，同時，注意髂內外靜脈的保護。”
“節段動脈處理要細致，腰大肌附著於椎體，分離時要非常小心，防止損傷在腰大肌內部走形的神經根。”
宋雲將手術過程及注意事項簡單地的說了一遍，說明他對手術理解非常透徹，才能做出這樣的總結。
“很好！不僅看過這方麵的論文，還有一定的手術經驗，對注意事項理解很到位。”梁教授稱讚。
梁教授雖然要求嚴格，但是從不吝嗇自己對學生的讚美，他認為隻有批評不行，還應該對學生進行及時的讚揚和鼓勵。
“那麽，這台手術將椎骨要從椎弓根切斷時，需要特殊的工具，這個工具為什麽特殊？有什麽特殊？舉手迴答吧。”
梁教授繼續提問，既然這個病例已經討論過，他要檢查一下年輕醫生究竟有沒有掌握。
整個會議室很多人舉手，大家非常積極，氣氛很活躍。
梁教授隨便點了一個年輕醫生，這個年輕醫生容貌及氣質俱佳，非常自信從容地迴答：“椎骨的結構複雜，所以需要特殊的導向器將線鋸導入椎弓根下麵，因為線鋸的方向無法像平時長骨那樣按照標準路線走，所以還需要專門的改向器，改變線鋸的走向，讓它能夠繞著椎弓根，形成有效切割。”
“這個特殊器械在市麵上很難買到，能夠開展這類手術的醫院，要麽從國外學習時帶迴工具，要麽用現有的工具改良來適應這種手術。”
“這個病人的手術工具，我們需要重新設計，大家看脊柱和腫瘤的三維重建圖，正常線鋸從椎板間穿入，由椎間孔穿出，再用線鋸改向器，將椎弓根切斷，現在椎管內有占位性病變，沒有縫隙來穿線鋸，如果強行穿，容易造成腫瘤播散，引起腫瘤出血，器械需要做出一些個性化的改變，以適應這種特殊情況。”
中國醫院的天花板，名不虛傳，隨便哪一個挑出來，都是精英中的精英，而且這些醫生都具有一種氣質：從容自信。
楊平一直安靜地聽他們的發言，思考這些發言的獨到之處和不足之處。
“很好！每一個病例要當做經典來對待，這是對病人的負責，也是對自己的負責，一個病例，可以學到很多東西，3d打印誰負責的？”梁教授中氣十足。
“我！”有一個年輕醫生舉手。
這個醫生立刻走向電腦，將3d人工脊柱的模型投放到屏幕上。
因為3d打印技術的重要性，協和骨科幾乎每個醫生都精通這項技術，他們將這種技術作為基礎技能來培訓。
3d打印的人工脊柱假體投放在屏幕上，做360度旋轉。
“這是我們設計的3d人工脊柱假體，代替手術中將要切除的三節椎骨，為實現椎體有效重建，我們根據患者的解剖結構和生物力學特點，進行個性化設計，這是假體上下麵，完美契合上下正常椎體連接麵，這是我們特意設計的螺釘植入孔，可以將人工椎體與後方的釘棒係統進行連接，構成獨特的桁架結構，桁架結構結合我們采用的鈦合金多孔設計，讓人工椎體具備足夠的生物力學強度，術後患者可以盡早下床進行康複訓練，實現像正常人一樣的生活和工作。”
楊平覺得這個人工椎體設計非常好，很符合生物學和生物力學要求，設計者肯定接受過相關的係統培訓。
這麽梳理一遍，整個手術的準備已經十分充分，沒有什麽紕漏。
“我有個問題！”
沒有座位的人群中，一個年輕醫生舉手提問。
因為人太多，一部分人有座位，還有很多年輕醫生都是站著。
“你說！”
胡國林教授讓他站出來。
這位三十出頭的醫生朗聲道：“剛剛說到的手術準備都是假設一切都很順利，如果不順利，出現極端惡劣情況，比如主動脈或者下腔靜脈在剝離的情況下破裂，怎麽辦？特別是大範圍撕裂的情況下。”
這位醫生挺起胸膛走上講台，非常自信地繼續說：
“大家看，腫瘤與大血管粘連的範圍長達10厘米，這種情況下，極易撕裂主動脈和下腔靜脈，就算不出現撕裂，成功將腫瘤和大血管分開，這樣的大血管還能用嗎？是否存在安全隱患，像主動脈夾層那樣猶如一顆定時炸彈，我就看到一篇文章提到一個案例，屬於腹腔腫瘤專業的，腫瘤與腹腔大血管粘連，醫生成功將腫瘤與大血管分離，手術過程順利，但是病人在術後第五天突發死亡，後來屍體解剖找到原因，就是主動脈受到腫瘤的侵犯，血管壁已經改變，存在主動脈瘤的發病基礎，術後病人並發主動脈瘤，主動脈大範圍撕裂，病人因內出血休克而死亡，我們有沒有想過如果遇上最壞的情況怎麽辦？靠輸血嗎？”
這位年輕醫生像一個批判者，語氣尖銳，仿佛在質問同事們，在質問前排的梁教授和胡主任。
楊平發現協和的醫生，幾乎沒有駝背含胸的，全是昂首挺胸，腰背挺得筆直。
連年齡最大的梁教授無論是坐著，還是站著或者走路，都是昂首挺胸，腰背筆直，很有精氣神。
“非常好！”
梁教授對質問者鼓掌，大家跟著鼓掌。
“這就是我常常跟你們說的，我們做醫生的要怎麽樣？”
大家異口同聲地迴答：“做最好的努力，做最壞的準備！”
“對！我們朝最好的目標努力，但是要做好最壞的打算，誰來迴答這位醫生的問題？”梁教授非常滿意這個醫生的提問。
做學術的人就要有質疑的精神，不要人雲亦雲，缺乏獨立思考的能力。
胡主任站起來：“我來迴答吧，我們已經考慮到這種情況，而且在影像圖片上對血管壁進行過測量，的確，血管壁存在這種風險，風險還非常高，為此我們準備了人工血管，邀請了血管外科協助，術中探查血管情況，如有必要，提前植入人工血管，防止這位醫生提到的最壞情況。”
提出疑問者非常滿意，看來主任考慮得非常周到。
“我的迴答還滿意吧？病例討論的時候，你一定提前離場的，最後我提到這個問題。”胡主任沒有責怪的意思，隻是溫和地告訴這位質疑者。
的確，當時這位醫生所在的醫療組負責值班，他因為急診手術臨時離開。
楊平坐在第一排，屏幕上顯示著腫瘤的增強三維重建，看到這個腫瘤侵犯的範圍，椎管裏已經擠滿，侵犯脊髓和神經根，前側和主動脈下腔靜脈粘連，切除難度的確非常高，尤其腔靜脈血管壁薄，分離的功夫稍微差一點點，血管壁就會破裂。
腫瘤在椎管內與脊髓神經交織在一起，極易損傷神經，這個手術是當之無愧的世界級。
提前采取植入人工血管，這一招非常巧妙，將大血管術中和術後破裂的風險降到最低。
還有一個問題，雖然不是致命，但是處理不好容易引起腫瘤播散，就是腰2和腰3腫瘤已經侵犯包裹雙側的椎弓根，這種情況下用線鋸來鋸斷椎弓根，無論如何都會損傷瘤體，導致腫瘤細胞播散。
為了降低播散可能，隻能通過細致操作。
如果能夠將腫瘤細致地剝離，露出椎弓根一部分，這樣就能解決這個問題，但是難度很大。
楊平在心裏思考這個問題，力求將每一個步驟處理完美。
“還有誰有什麽問題沒有？”
胡主任問大家，因為討論不能無限製進行下去，這樣三天三夜也沒辦法結束。
“剛剛提到腫瘤與椎弓根交織在一起，怎麽置入線鋸才能避免損傷瘤體，減少腫瘤的播散。”有一個博士也在思考這個問題，提出來。
“要切除椎骨，必須一分為二，無法整塊切取，所以這個問題無法避免，我們隻能對椎弓根的腫瘤進行環椎弓根剝離，剝離後再置入線鋸，而且我們對器械進行改進，增加一個置入時的保護套，這樣可以將播散風險降到最低。”胡主任介紹解決方案。
提問者點點頭，很是滿意，這已經是最好的辦法，不可能將椎骨整塊一次拿出來，做不到。
“還有問題沒？時間有限，還有問題可以私下交流。”
沒有人在提問，胡主任對梁教授說：“我們去看看病人吧？”
梁教授點點頭，轉頭對楊平說：“我們一起去看看病人。”
梁教授沒有讓楊平發言，畢竟楊平第一次來協和，梁教授不是把他當學生， 還是當他是教授，而這個會議帶有學習性質。
總宋雲的帶領下，大家來到病房，景雲鬆體型肥胖，尤其腹部膨隆非常明顯，他在跟同病房的病人聊天，看到教授來查房，立刻坐迴自己的床位。
遇到這種查房，一般病人有點懵，搞不清楚狀況，但是景雲鬆非常輕鬆，應該是走過很多醫院，見過大場麵的病人。
“梁教授，您好，終於見到您了。”景色雲鬆認出梁教授。
來協和之前，景雲鬆已經在網上將協和官網上所有骨科醫生搜了個遍。
“我們準備給你動手術，這個手術很複雜，風險也很高，所以我們再來看看您。”梁教授很和藹。
景雲鬆笑道：“要是不複雜，沒難度，我就不來協和了，聽說別動的醫院遇上疑難雜症，都會建議病人轉上級醫院，隻有協和沒有這句話，協和是全中國的上級醫院，要是你們不給做手術，我隻能去周遊世界。”
難得病人這麽輕鬆，不管真的輕鬆還是裝的，起碼他還能樂觀麵對。
“梁教授，聽說這種手術全中國協和做得最多，我是慕名而來，行與不行反正到了這裏，再也沒有地方走，傳說有句話，閻王三更要人，協和可以留到五更。”病人很是風趣。
腫瘤病人這麽樂觀非常少見。